Introduction

La myopie forte résulte principalement de l’allongement axial du globe oculaire de fait de la déformation de sa paroi postérieure.

Il existe plusieurs définitions de la myopie forte ou « pathologique » selon la thématique étudiée.

  • biométrique: longueur axiale > 26 mm (1 mm de longueur axiale supplémentaire = environ 3 dioptries de myopie)
  • réfractive: puissance de correction > -6 D (PKR) -8 D (Lasik) ou -10 D (implants phakes)
  • commerciale: implant intraoculaire pseudophakes < +10 D pour la chirurgie du cristallin,
  • contactologique: les lentilles de contact sont prise en charge par l’assurance maladie au delà de -10 D d’équivalent sphérique en correction lunettes.
  • anatomique: staphylome, choroidose myopique ou complications maculaires liées à la déformation postérieure du globe

La correction de la myopie forte par lunettes ou lentilles de contact est associée à un sentiment de dépendance, de vulnérabilité et de handicap social significatif. Le port d’une très forte correction myopique en lunettes est pénalisant sur le plan du champ visuel (effet prismatique), et de l’apparence esthétique de la personne (déformation du visage et du contour des yeux).

Ces inconvénients sont stigmatisés plus ou moins sévèrement selon les cultures (fonctions publiques, mariage…).

Trois approches chirurgicale permettent de corriger la myopie forte

  • La chirurgie soustractive modifie la forme de la cornée au moyen de techniques variées : Le FemtosLasik, la PKR au laser excimer avec application de mitomycine, le Smile Relex intrastromal au laser femtoseconde Visumax Zeiss Medictec
  • La chirurgie additive utilise ainsi les implants phakes négatif de chambre postérieure (ICL Visian) plutôt que les implants de chambre antérieure ou à fixation irienne
  • La chirurgie cristallinienne ou de la cataracte, permet la mise en place d’implants pseudophakes de chambre postérieure dont les caractéristiques optiques corrigent très efficacement la myopie moyenne à forte.

La correction chirurgicale de la myopie forte améliore souvent également la meilleure acuité visuelle corrigée de loin par un effet de grandissement de l’image par rapport à une correction en lunettes à distance du vertex cornéen.

La précision, la qualité optique et la stabilité des résultats de la correction chirurgicale de la myopie forte sont cependant limitées par des contraintes optiques, biologiques, anatomiques et sensorielles significatives qui nécessitent une évaluation préopératoire rigoureuse, un arbitrage précis et une mise en œuvre sans défaut des techniques disponibles.

 Notions d’optique importantes pour la correction des myopies fortes

Aberration sphérique

La correction de la myopie forte induit une différence de focalisation importante entre le centre et la périphérie de l’image rétinienne. Cette différence correspond à une aberration sphérique positive du front d’onde (mesurée par l’aberrométrie).

Un point lumineux n’est plus perçu comme un point mais comme une tache auréolée d’une série de halos concentriques.

L’aberration sphérique pénalise la qualité de vision et la vision nocturne, de façon très importante pour les myopies fortes, et ce d’autant plus que la pupille est plus large (halos, images fantômes, éblouissement).

Lorsque la correction est obtenue par chirurgie cornéenne ablative, le changement de forme cornéenne modifie l’aphéricité cornéenne  (mesurée par la topographie) et crée une cornée oblate (moins cambrée au centre qu’en périphérie).

L’aberration sphérique induite par la correction de la myopie forte dépend principalement de la taille de la “zone optique” de la correction.

Il est crucial de distinguer 3 type de zones optiques (ZO):

  • ZO “nominale” (le diamètre de la zone de traitement laser affichée par le fabriquant, le diamètre de l’optique de l’implant phake ou pseudophake…)  `
  • ZO “utile” (le diamètre de la zone dans laquelle la variation de puissance optique topographique obtenue est faible soit < 0.5 D ou encore le diamètre de la pupille pour laquelle l’aberration sphérique du front d’onde est acceptable soit < 0.5 um).
    La ZO “utile” est toujours plus petite que la ZO “nominale” et ce d’autant plus que la correction est importante.
    Il faut donc se méfier de ZO nominales “standards” pour les myopies fortes.
    Un traitement laser standard de 6.5 mm de diamètre crée une ZO utile de 5.5 mm pour une correction de -3.0 D mais de seulement de 3.5 mm pour une correction de -8.0 D!
    Le diamètre de la la ZO “utile” peut être amélioré jusqu’à un certain point (8 D environ) par les profils d’ablations spécifiques asphériques (wavefront optimized ou autre…)
  • ZO “effective” (la projection virtuelle de la ZO “utile” au niveau de la pupille d’entrée)
    Plus la correction est postérieure, c’est à dire proche de la rétine, plus la zone optique “effective” est grande, car les rayons lumineux issus de l’infini ont déjà été convergés par les interfaces réfractives précédentes.
    L’aberration sphérique induite par une correction donnée sur une zone optique donnée est donc d’autant moins importante que la correction est plus postérieure ou proche de la rétine (lentilles > Lasik / Smile / PKR > implants phake antérieur > implant phake postérieur > implant pseudo phake postérieur)

Les corrections postérieures (implant phake de chambre postérieure, implant pseudophake) présentent donc une net avantage optique pour la forte myopie:

  • o Augmentation de la taille de la zone optique effective
  • o Réduction de l’aberration sphérique apparente
  • o Augmentation de l’effet de grandissement de l’image rétinienne

 Coma

Le décentrement de la zone optique d’un traitement myopique entraine une aberration optique d’ordre supérieur appelée “coma”.  Un point lumineux n’est plus percu comme un point, mais comme une “trainée” en “queue de comète”

Les conséquences visuelles d’une coma modérée (décentrement minime d’un traitement de myopie faible) sont acceptables: gêne qualitative en vision scotopique.  Ce problème disparait en général spontanément dans le cas d’une correction cornéenne (hyperplasie épithéliale ou stromale compensatrice) ou peut être corrigée facilement par un traitement guidé par l’aberrométrie précis, d’autant que le capital cornéen est en général préservé et suffisant.

En revanche lors d’un traitement pour une forte myopie, les conséquences visuelles d’un décentrement même minime peuvent être sévère (perte de la meilleure acuité corrigée, effets visuels indésirables diurnes et nocturne, fluctuaction visuelle liée àl’instabilité accommodative et aux variation de la puissance optique de la cornée en fonction du diamètre de la pupille). La correction de cette complication est particulèrement difficile et peu précise sur le plan réfractif, par un traitement guidé par la topographie cornéenne, en général limité par le faible capital cornéen restant.

Le centrage de la correction chirurgicale est donc plus important pour les forts myopes, mais également plus difficile (procédure laser plus longue, capacité de fixation réduite) ou aléatoire (déficience de la zonule pour les implants phakes, biométrie et anatomie ciliaire moins régulière pour les implants pseudophakes).

Bilan préopératoire

Il est important d’évaluer le potentiel visuel et les risques anatomiques pour chaque patient fort myope.

L’optique de l’oeil fort myope est rarement “normale”. L’aberrométrie dual-pass Oqas confirme que la myopie forte s’accompagne d’une dégradation importante des qualités optiques de l’oeil. Les MTF (capacité de l’oeil à transmettre le contraste des objets pour différentes fréquence spatiales) sont dégradées et il existe une augmentation statistique de la diffraction antérograde de la lumière (OSI) (Miao 2014).

La myopie forte est associée à un risque majoré de cataracte nucléaire et sous capsulaire, souvent méconnues (Kanthan 2014), de glaucome et de pathologie rétinienne (néovascularisation choroidienne, décollement de rétine).

L’OCT et l’optique adaptative montrent en particulier que la distension rétinienne est responsable, en plus des risques rhegmatogène et vasculaire classiques, d’une réduction de la densité de photorécepteurs (sensibilité rétinienne, aniseikonie induite)(Kitaguchi 2007), et de syndromes de traction épirétinienne particulièrement fréquents et significatifs en cas de staphylome. (voir l’article du Dr darugar dans ce dossier)

Le bilan  préopératoire minimal en cas myopie forte comporte

Un bilan Neuro-rétinien

  • OCT spectral et rétinographie couleur
  • Champ visuel Octopus ou Humphrey
  • Echographie en mode B (longueur axiale, foveoschizis, traction vitréo-rétinienne)

Un bilan Réfractif

  • Standard (réfraction, kératométrie, acuité avec et sans correction, topographie d’élévation Orbscan et Pentacam, aberrométrie, pupillométrie) pour Lasik, PKR-MMC ou Smile
  • Approfondi  (OCT antérieur pour étude de la profondeur de chambre antérieure et de l’ouverture de l’angle, mesure du blanc à blanc et du diamètre du sulcus ciliaire, microscopie spéculaire) pour indication d’ICL Visian

Indications actuelles

La proportion de myopie forte dans un recrutement de chirurgie réfractive “standard” était de 10,5% dans

une série récente de 1067 cas. Dans cette même série, les auteurs avaient retrouvé 9,7% de cataracte,

23,1% de pachymétrie inférieure à 500 um, et 34,3% de topographie sub-normale. Le Lasik était contre

indiqué chez 12,6% des patients de cette série (Toricelli 2014)

Les indications chirurgicales actuelles en fonction de l’amétropie sont assez consensuelles à présent:

  • De -6 à  -10 D : FemtoLasik, Lasek, EpiLasik, ou PKR (avec mitomycine), SMILE Relex au Femtoseconde Visumax ou implant phake de type ICL.
  • De -8 à -20 D : Implants phakes ou chirurgie du cristallin (éventuellement « Bioptic »  combiné avec une kératochirurgie ablative)
  • De -20 à -30 D: chirurgie cristallinienne avec implant négatifs ou Bioptic

Le Lasik est historiquement la technique majoritaire pour la correction des myopies fortes de -6 à -12D, mais cette prééminence classique est remise en cause ces dernières années (Assouline 2009, Assouline 2014)

  • par la confirmation de la supériorité clinique des implants phakes de chambre postérieure de type ICL Visian (en termes de précision, de sécurité, de qualité de vision induite, de stabilité réfractive et de réversibilité) notamment au delà de -8 D
  • par l’émergence du SMILE Relex au laser femtoseconde Visumax Zeiss Meditec, une technique dérivée du FemtoLasik dans laquelle l’extraction lenticulaire réfractive intrastromale remplace la photoablation au laser excimer à ciel ouvert et permet d’éviter la découpe périphérique du volet.
  • par la réhabilitation de la PKR optimisée par des lasers excimer plus rapides, avec de larges zones de transition, et potentialisée par la mitomycine C topique intraopératoire afin de limiter la régression cicatricielle et la formation d’un haze
  • par la réhabilitation partielle de l’extraction du cristallin clair, à partir de 50 ans, quand le décollement postérieur du vitré est confirmé à l’échographie en mode B, en raison des progrès importants des techniques de phacoémulsification et de chirurgie vitréo-rétinienne permettant une gestion plus efficace des risques de l’intervention.

L’efficacité des corrections cornéennes de la myopie forte au laser excimer par FemtoLasik ou PKR, est  limitée par plusieurs facteurs:

  • Précision insuffisante en raison de la durée d’ablation et des fluctuations d’hydratation du stroma dans les couches plus postérieures. Typiquement, il existe un risque d’erreur réfractive résiduelle supérieure à 10% de l’amétropie initiale dans 10% des cas. Cette précision a été améliorée notamment par les volets fins réalisés au laser femtoseconde et par les lasers excimer plus rapides à délivrance aléatoire
  • Qualité optique et qualité de vision souvent insuffisante ou dégradée
    • Du fait de l’aberration sphérique induite en cas de pachymétrie faible (imposant une ZO étroite) ou de pupille large. La qualité optique a été quelque peu optimisée par les logiciels de traitement asphérique “optimisés pour le front d’onde”
    • Du fait de la coma induite, significative pour les fortes corrections en cas de décentrement même minime de la zone optique
  • Risque de régression (réponse biomécanique de la cornée, hyperplasie épithéliale, progression de la longueur axiale). Une tentative d’amélioration de la stabilité par crosslinking ou photopolymérisation combinée Riboflavine / UVA (Lasik Xtra) est à l’étude (Kanellopoulos 2014)
  • Risque d’ectasie cornéenne, par insuffisance de résistance mécanique préopératoire ou secondaire de la cornée (kératocône infraclinique, mur stromal résiduel insuffisant par excès d’ablation ou découpe d’un volet trop épais)
  • Irréversibilité. La possibilité de cataracte précoce plaide en faveur d’une solution plus réversible de type implant phake, pour éviter les difficultés d’une chirurgie cristallinienne secondaire à une correction cornéenne importante (calcul biométrique de l’implant, cumul des aberrations sphériques induites par la kératochirurgie réfractive et le remplacement du cristallin). Des solutions sur mesure (calcul biométrique et asphéricité de l’implant sont en cours d’évaluation, par exemple MyLentis d’Oculentis)

Les implants phakes de chambre antérieure à appui angulaire (Icare, Baikoff, Cachet) sont abandonnés en raison du risque de décompensation endothéliale à long terme.

Les implants phakes de chambre antérieure à fixation irienne devraient également être abandonné en raison du risque de perte endothéliale à bas bruit et de défixation spontanée ou post-traumatique responsable de décompensation endothéliale parfois très rapide. Les modèles à fixation irienne en silicone souple s’accompagnent également d’une rupture chronique de la barrière hémato-oculaire à bas bruit (inflammation, réaction à corps étranger)

Le LASIK demeure la méthode de référence jusqu’à -8 D si la pachymétrie et la pupille mésopique le permettent

La précision, la stabilité , le confort et la sécurité de la correction de la myopie forte par Lasik sont classiquement moins bons au-delà de 8 D de correction, notamment si la pachymétrie est inférieure à 540 um et la pupille mésopique supérieure à 6 mm.

L’analyse des données d’évaluation de 12 lasers excimer par la FDA de 1998 à 2004  montrait déjà une amélioration des résultats réfractifs et fonctionnels de la chirurgie de la myopie forte par Lasik.(Bailey 2007)

Avec le Laser  VisX et le microkératome  ACS, sur une série de 196 yeux fort myopes (-13.95 +/- 2.79 D), seulement  42% des cas étaient à +/-1.00 D de l’objectif à 10 ans, après un total de 27.5% de retouches. La régression était en moyenne de -0.25 +/- 0.18 D par an. Près de 5% des yeux traités avaient perdu plus de 2 lignes d’acuité. Une ectasie cornéenne a été notée dans 1% des cas.(Alio 2008)

Avec le premier laser Wavelight , dans une série de 107 cas (-10 à – 35 D !) un taux de 33% de retouche et 1% d’ectasie ont été constatés à 7 ans.(Condon 2007)

Un suivi à long terme (10 ans) des résultats de la correction Lasik pour des myopies extrêmes (plus de -14 D) opérés entre 1995 et 1997 a été présenté à propos de 39 cas. La régression moyenne était de 6.1 +/- 2.2 D. A 10 ans, la meilleure acuité corrigée restait améliorée par rapport à l’acuité préopératoire (0.3 vs 0.2), 10,3% des cas ayant perdu plus d’une ligne et 53.8% ayant gagné plus d’une ligne. Aucun cas d’ectasie postopératoire n’a été noté, confortant l’idée que l’ectasie post lasik est avant tout révélatrice d’un kératocône infraclinique préopératoire plutôt que d’une photoablation excessive…(Oruçoğlu 2012)

Depuis 2010, les nouvelles plateformes lasers femtoseconde et excimer permettent une correction plus fiable, précise et stable des myopies de plus de -6 D.

Dans une série de 206 yeux, Stonecipher a comparé le laser Wavelight 200hz (groupe 1) ou 400 Hz (groupe 2) pour le traitement de myopie de -6 à -12 D (cylindre 0-3 D) avec une volet Intralaser de 100-110 um. A 6 mois 86% des yeux du groupe 1 et 100% du groupe 2 étaient à moins de 0.50 D de la cible , et 80% contre 92% avaient 10/10 d’acuité non corrigée. Aucune retouche n’a été nécessaire à 6 mois postopératoire (Stonecipher  2010)

Avec le Laser Schwind Amaris, dans une série de 116 yeux traités pour une myopie de plus de -6 D (moyenne -7.7 D) 100 % des yeux étaient corrigés à moins de 1 D de l’emmétropie à 1 an. (Kanellopoulos 2013). Des résultats comparables étaient retrouvés dans une série plus large (10235 yeux) (Tomita 2013)

L’importance de l’aberration sphérique finale induite peut être prédite en fonction de la taille de la zone optique, de la pachymétrie et de l’aberration induite initialement, mais l’aberration sphérique reste significative même avec les dernières générations d’algorithme ablatif (Vega-estrada 2012)

Le traitement asphérique (guidé par le facteur d’asphéricité Q) améliore la performance visuelle nocturne et la qualité de vie (Zheng 2011). La prise en compte de facteurs aberrométriques et topographiques individuels pour calculer le profil d’ablation optimal chez les fort myopes pourrait contribuer à une meilleure préservation de la qualité optique ainsi que le suggère l’étude comparative des 3 modes d’ablation avancés du laser excimer Nidek (topoguided CATz, wavefront guided OPDCAT, et topo-wavefront guided OPA)(Ahn 2013).

La possibilité de combiner Lasik et crosslinking (Lasik Xtra) a été étudiée récemment. Même s’il est encore trop tôt pour juger de l’intérêt de cette méthode pour éviter ou limiter le risque d’ectasie post Lasik chez les sujets à risque (myopie forte, sujet jeune, pachymétrie faible, topographie sub-normale), Kanellopoulos et Asimelis ont montré par exemple que cette combinaison permettait de limiter l’hyperplasie épithéliale source de régression réfractive chez les forts myope, suggérant également

la possibilité d’une limitation de la réponse biomécanique cornéenne (Kanellopoulos 2014)

Les complications rétiniennes semblent rares et non spécifiques après Lasik pour myopie forte.

Net et coll rapportent 3 cas de néovascularisation sous rétinienne traitée avec succès par traitement combiné IVT ranibizumab et PDT verteporfin, soulignant la nécessité d’une éducation et d’une surveillance adaptée de ces patients en postopératoire et à long terme.(Neo 2013)

Il ne semble pas que le Lasik, ou les autres techniques ablatives affectent le taux de lésions rhègmatogène ou de décollement de rétine.(Susuki 2004) Dans une série de 49 décollements (sur 59424 cas de Lasik) survenus en moyenne 27.3 +/- 21.7 mois après l’intervention, les facteurs de risque étaient le sexe masculin, l’âge plus avancé, et le degré de myopie préopératoire plus élevé.  L’incidence cumulative était de 0.082% (0.032% par an), était identique à celle de la population normale des myopes.(Faghihi 2006)

La PKR et les autres techniques ablatives de surface peuvent également être employées jusqu’à -8 D si la pachymétrie, la topographie, ou le défaut d’adhésion épithéliale contre-indiquent le Lasik

Les résultats semblent cependant moins constants que ceux du Lasik au delà de -6 D de correction.

Dans une série de 167 yeux suivis à très long terme (moyenne du suivi 16 ans, de 13 à 19 ans) 47% des yeux traités par PKR pour une myopie de plus de -6 D (groupe 2) contre 78% traités des yeux traités pour moins de -6 D (groupe 1) étaient à moins de 1 D de l’emmetropie. 55% des yeux du groupe 1 contre 22% du groupe 2 avaient une acuité non corrigée de 10/10. Une perte de 2 lignes de meilleure acuité visuelle a été observée seulement dans le groupe 2 (Vestergaard 2014)

L’application de mitomycine C à 0.01% pendant 15, 30 et 60 seconde a été comparée à un placebo. Le

haze était significativement plus important dans le groupe contrôle placebo à 1 et 3 mois mais ni à 6 mois

ni à 12 mois postopératoires. Il n’y avait aucune différence significative sur le plan réfractif ou visuel dans

les groupes, dans cette série où un traitement stéroide topique dégressif à été utilisé sur 4 mois.(Hofmeister 2013)

Le traitement topique intraopératoire par mitomycine C 0.02%  en 2 étapes (45 seconde puis 2ème application de 15 secondes après irrigation) réduit l’erreur réfractive, le taux de cas perdant plus d’une ligne de meilleure acuité (5.7% au lieu de11.5%) et la proportion de haze significatif (5.7% au lieu de 12.9%) par rapport au traitement simple 45 secondes. Aucun cas de grade grade 3+ n’ a été observé avec ce nouveau traitement (contre 3.6% en cas de traitement simple). Aucune ectasie n’a été observé à 18 mois dans cette série de 240 yeux randomisée. (Fazel 2012)

Le Smile Relex au laser femtoseconde Visumax Zeiss est une excellente alternative au FemtoLasik jusqu’à -8 D

Le Relex Smile au laser femtoseconde Visumax Zeiss Meditec ne découpe pas la périphérie du volet comme en FemtoLasik mais façonne de façon  transépithéliale une lenticule réfractif intrastromal qui est ôté mécaniquement au travers d’une incision périphérique de la poche stromale, de 3 mm. L’ablation du lenticule remplace ainsi l’ablation stromale classique au laser excimer du Lasik et permet de préserver l’intégrité de la cornée antérieure, sans découpe ni soulèvement d’un volet.

Les corrections possibles vont de -1.0 D à -10.0 D mais en pratique, des concessions doivent être faites comme en Lasik pour les corrections à partir de -8.0 D en cas de pachymétrie faible. Il nécessaire de réduire soit l’épaisseur du volet, soit l’épaisseur du stroma résiduel postérieur.(Sekundo 2014)

La précision de la découpe intrastromale du lenticule réfractif a été évlauée pour des correction de -2.50 à -12.50 D par Reinstein au moyen de l’échographie UBM 3 D Artemis. Le lenticule était plus fin de 8 um en moyenne que la valeur nominale. En postopératoire une hyperplasie épithéliale de 15 um a été notée. La mesure de l’épaisseur cornéenne résiduelle était également moindre que l’épasseur plannifiée, ce qui suggère une redistribution mécanique secondaire du tissu cornéen mais la prédictibilité (régression linéaire) était sensiblement meilleure que celle du Lasik.(Reinstein 2014) Dans une autre étude la précision de l’épaisseur du volet était d’environ 4 à 6 um (Reinstein 2013)

La qualité optique de la cornée testée par mesure de la diffraction antérograde de la lumière (OSI), MTF détermination du rapport de Strehl (aberration / diffraction) en postopératoire après Smile, n’était que modéremment dégradée transitoirement et revenait à la normale à 3 mois (Miao 2014)

Le Smile permet une meilleure préservation des nerfs cornéens superficiel que le Lasik ou le Flex (découpe d’une lenticule intrastromal sous un volet femtoseconde ouvert comme celui du Lasik). Dans une étude comparative, la sensibilité cornéenne était réduite après Flex mais pas Smile. Il n’y avait cependant pas de différence dans l’évaluation du film lacrymal à 6 mois entre le 2 méthodes (Vestergaard  2013)

La modélisation mathématique de la résistance mécanique de la cornée en fonction de la profondeur de l’ablation lenticulaire montre que le Smile permet une meilleure préservation de l’intégrité architecturale de la cornée que le Lasik ou de la PKR du fait d’une épargne des lamelles antérieure, ce qui suggère que cette méthode serait plus adaptée à la correction des myopies fortes (Reinstein 2013)

Dans une grande série (1574 yeux), traités par Smile pour une myopie moyenne de -7.25 +/- 1.84 D, 86% des yeux avaient une acuité corrigées postopératoire conservée, 1,5% avait une perte de 1 ligne à 3 mois, et l’erreur réfractive moyenne résiduelle était de -0,15 +/-0,50 D.

Les complications comportaient l’abrasion épithléliale (6%), la déchirure limitée du bord de l’incision (1,8%), les difficulté d’extraction du lenticule (1,9%), la perforation du capot (0,2%), la déchirure importante du capot (0,06%), la perte de succion pendant la découpe (0,8%), la nécessité d’un retraitement (0,8%), l’inflammation de l’interface (0,6%) la sécheresse oculaire le premier jour (5%) et l’irrégularité dela topographie (1%) responsible d’une baisse de la meilleur acuité corrigée dans 0,7% des cas ou d’image fantômes (0,3%)(Ivarsen 2014)

Le traitement de l’astigmatisme associé est plus précis sur le plan de l’axe mais moins fiable que celle du Lasik pour la correction des cylindres de plus de 2.5 D pour une myopie moyenne de -7.57, dans une série de 775 yeux traités.  La souscorrection du cylindre était de 13% par dioptrie en dessous de 2.5 D de cylindre initial et de 16% par dioptrie au dessus (Ivarsen 2014)

Plus de 80000 yeux ont déjà été opérés dans le monde.  Dans notre expérience l’opération et les suites postopératoires sont plus confortables et plus rapides que pour la PKR ou le femtoLasik. Il s’agit cependant d’un geste plus chirurgical nécessitant un apprentissage précis.

Les résultats initiaux du Smile confirment la précision, la stabilité avec l’avantage d’une meilleure préservation de la barrière cornéenne antérieure (réduction du risque d’invasion épithéliale), de l’innervation cornéenne (réduction du risque de sécheresse oculaire), et de l’intégrité mécanique de la cornée (réduction du risque d’ectasie en cas de susceptibilité génétique au kératocône)

Il n’est donc pas exclu que le Smile ou des technique similaire puissent à moyen terme remplacer complètement la PKR et le Lasik. L’adoption et la diffusion du Smile restent subordonnées à une meilleure appréciation des risques réels à court terme et à long terme, et notamment des complications d’un éventuel lâchage de succion en cours de découpe. Le problème des retouches n’est pas totalement résolu, malgré la mise au point d’un logiciel spécifique de découpe d’un volet type Lasik en avant de la poche stromale.

Implants phakes

Les implants phakes doivent être considérés comme une procédure plus efficace (précision de la correction sphérique, stabilité, qualité de vision), notamment à long terme. Les risques dépendent surtout du type d’implant choisi.

INTERTITRE

Les implants pré-iriens (appui angulaire ou fixation irienne) sont abandonnés mais les implants déjà posés antérieurement doivent être surveillés avec rigueur pour dépister les complications cornéennes et angulaires et décider de leur remplacement

Implants à appui angulaire ou à fixation irienne et implant précristallinien flottant

Le risque d’ovalisation pupillaire, de goniosynéchies et de perte endothéliale pour les implants phakes à support angulaire (Baifoff Ioltech-Zeiss, Icare Corneal-Croma, ZSAL-4 Morcher, Cachet Acrysof Alcon), a conduit à leur abandon, malgré les bons résultats réfractifs et visuels initiaux observés.

Sur 29 yeux opérés avec l’implant Cachet Acrysof de chambre antérieure, l’éblouissement rapporté par 7% des patients, les halos par 14%. 86% des cas avaient 8/10 ou mieux sans correction. Aucune complication n’a été observée et à un an la densité endothéliale était statistiquement comparable à la densité préopératoire. (Yang 2012) Dans une autre série de yeux traités pour une myopie moyenne de -14 D, l’acuité non corrigée était supérieure à 8/10 dan,s 100% des cas. La perte endothéliale était de 4% à 1 an. Les aberrations optiques d’ordre supérieur étaient statistiquement inchangées par rapport aux valeurs préopératoires. (Mastropasqua 2012)

Les implants à fixation irienne (Artisan/Verisyze, Artiflex/Veriflex) sont aussi associés à long terme à des pertes endothéliales significatives et parfois rapides, de façon imprévisible, en relation avec le décrochage spontané ou post-traumatique de l’implant, avec le frottement oculaire (favorisé par l’astigmatisme résiduel ou l’apparition de la presbytie) ou avec la réduction de la profondeur de la chambre antérieure avec l’âge. On observe aussi pour ces implants un risque d’inflammation chronique (dépôts cellulaires sur le matériau silicone pliable notamment avec l’implant Artiflex-Veriflex) (Tahzib 2006) et de déplacement secondaire et de cataracte induite. A signaler enfin des fluctuations réfractives liées à la mobilisation accommodative de l’implant.27

Sur 118 yeux implantés avec l’implant Artisan (Verisyze), suivis pendant 4 à 5 ans, le taux de sub-luxation spontanée ou post-traumatique était de 6.8%.  Un décollement de rétine est survenu dans 1.7% des cas, et une perte endothéliale de plus de 100 c/mm2 a été observée dans 6% des cas.  Dans une série de 28 yeux traités avec l’Artiflex, la perte endothéliale était de 6% à 1 an et 94% des cas avaient 7/10 sans correction. Sur 53 yeux traités avec l’Artiflex pour une myopie moyenne de -10 D, 75% des cas était à moins de 0.50 D de l’emmétropie, 31% des yeux avait gagné plus de 2 lignes de meilleure acuité corrigée, et 4% avait perdu 1 ligne. A 1 an, 72% des cas avaient 8/10 ou mieux sans correction et la perte endothéliale était de 3%. Les index de securité et d’efficacité étaient de 1.16 et 1.05 respectivement.

Les implants phakes de chambres postérieur flottants (PRL) ont quant à eux été associés à un risque de blocage pupillaire PRL (Pérez-Cambrodí 2014) et une autre risque plus spécifique de lésion zonulaire et de subluxation (Donoso 2006)

INTERTITRE

L’implant phake de chambre postérieure à appui ciliaire (de type ICL Visian Staar) utilisé depuis plus de 20 ans, a complètement supplanté les implants phake de chambre antérieure à appui angulaire (retirés du marché), à fixation irienne ou precristalliniens « flottants ».

L’implant ICL Visian

Caractéristiques techniques

L’implant collamer ICL (ICL, STAAR Surgical, Nidau, Switzerland) est un implant phake de chambre postérieure pour la correction des myopies moyennes à fortes.

L’implant ICL Visian est une lentille monobloc à appui ciliaire, fabriquée en collamer, un matériau hydrophile composite de collagène et d’hydrogel, flexible et biocompatible. L’optique est de 6 mm, ce qui correspond selon la puissance à une zone optique de 7 à 7,5 mm au niveau de la pupille d’entrée (projection réfractive inverse de la pupille en avant de la cornée). La zone optique utile d’un implant phake de chambre postérieure est donc nettement plus grande que celle d’une ablation Lasik (4 à 5 mm pour une zone optique nominale de 6.5 mm compte tenu de la zone de transition). De ce fait la correction d’une myopie moyenne ou forte par ICL induit moins d’aberration  spéhrique q’une correction photoablative.

L’ICL a été modifié 5 fois depuis 20 ans. La dernière version V4c comporte des perforations centrale et latérales de l’optique et des haptiques ( Aquaport / Centerflow) afin de favoriser la circulation de l’humeur aqueuse pour la prévention des blocs pupillaires et de la cataractogenèse.

Choix de la taille de l’ICL (sizing)

L’implant ICL est disponible en 5 tailles (11.0, 11.5, 12.0, 12.5, and 13.0 mm) pour des puissances standard permettant une corrrection de -3.00 à -17.00 (correction sur mesure possible au delà).

La taille de l’ICL est choisie en fonction de l’estimation du diamètre cilicaire extrapolé à partir de la mesure blanc à blanc (WTW) en Orbscan ou plus rarement du diamètre ciliaire en OCT de segment antérieur ou en échographie UBM. En cas de surdimensionnement, la compression des haptiques de la lentlle conditionne un bombement antérieur de l’optique (vaulting) excessif, une fermeture de l’angle irido-cornéen, et une sous-correction. En cas de sous-dimensionnement, le vaulting est insuffisant et la réduction de la distance de sécurité entre l’implant et la cristalloide antérieure peut favoriser la cataractogénèse. L’échographie UBM 3D (Artemis), non disponible commercialement, suggère que les méthodes conventionnelles sous estiment la taille du sulcus dans un tiers des cas.(Reinstein 2013)

La profondeur de chambre antérieure de l’œil implanté varie légèrement avec les fluctuations de la pupille en fonction de la lumière, suggérant une composante dynamique du vaulting (Lin 2013)

Efficacité

Les études initiales et l’évaluation FDA ont montré que l’ICL était efficace et sûr à 5 ans, permettant l’obtention de résultats visuels de qualité et stables dans le temps, équivalent ou meilleurs que ceux du Lasik au microkeratome (Sanders 2007).

Avec le dernier modèle (V4c), à 6 mois, 98,5% des 138 yeux inclus yeux étaient à moins de 0.50 D de la cible réfractive, la vision non corrigée était supérieure ou égale à 10/10 dans 92,1% des cas, aucun bloc pupillaire n’avait été observé, ni aucun cas de cataracte.(Alfonso 2013)

La précision de la correction du cylindre par l’ICL torique est excellente et stable. A 3 ans, 82% et 98% d’une série de 28 yeux avait une réfraction à mois de 0.50 D ou 1.00 D respectivement de la cible initiale (Kamiya 2013)

L’ICL Visian permet un gain appréciable de meilleure acuité chez les forts myopes. Dans une étude récente le gain était de 5 lignes dans 2,5% des cas, 4 lignes dans 4,4%, 3 lignes dans 14,2%, 2 lignes dans 32,8% et une ligne dans 24%. 15,2% des patients rapportaient des halos, 13,4% la perception d’un éclatement en étoile des lumières et 23% un éblouissement modéré.(Bamashmus 2013)

Le traitement de l’amblyopie myopique de l’enfant par kératochirurgie réfractive ou implant phake a fait l’objet d’une métaanalyse de 25 articles totalisant 597 patients et 682 yeux opérés, dont 11 articles sur les implants phakes. Les résultats visuels étaient meilleurs avec les implants phakes. Plus de la moitié des enfants ont amélioré leur fusion binoculaire et leur sens stéréoscopique.(Tian 2014)

L’implant ICL présente un avantage important sur le Lasik en terme de taille de la zone optique « utile » (c’est à dire de puissance optique homogène). Celle ci est de l’ordre de 7 mm contre 4 mm environ pour un Lasik de 10 dioptries, ce qui contribue à réduire l’aberration sphérique de l’œil et à améliorer la qualité de vision, notamment nocturne. (figure xxx)

La procédure est moins douloureuse que le femtoLasik et le résultat visuel plus rapidement obtenu.

Il s’agit de plus d’une technique réversible, plus favorable à l’intervention ultérieure de cataracte, que le Lasik.

La régression réfractive après ICL était de -0,33 D +/-0,71 D à 6 ans et étaient principalement corrélée à l’âge (probable myopie d’indice cristallinienne), à la longueur axiale initiale (progression de la myopie axiale) (Kaymia 2014) La régression réfractive observée à long terme est parfois le fait d’une progression de la myopie par allongement axial, même après l’âge de 40 ans (Appel 2013).

Indications

L’ICL est indiqué préférentiellement au Lasik si

  • la myopie (équivalent sphérique ou méridien le plus myope) est supérieure à -8.00 D
  • la pachymétrie est inférieure à 500 um en cas d’insuffisance d’épaisseur de la cornée ne permettant pas la conservation d’un mur stromal postérieur de 300 µm au moins en Lasik et la réalisation d’une zone optique de 6.5 mm au moins
  • la topographie cornéenne présente un ou plusieurs signes en faveur d’un kératocône infraclinique (asymétrie inférieure, perte de l’énantiomorphisme, augmentation de l’élévation antérieure ou postérieure > 50 um, décalage des points remarquables, rapport d’Efkarpides > 1.25, évolutivité topographique à 1 an d’intervalle)
  • la pupille mésopique est supérieure à 6.3 mm

Complications

Les complications de l’ICL sont particulièrement rares lorsque l’indication est bien posée et la technique

bien maitrisée. Une certification du chirurgien par le laboratoire fabriquant est requise. Certaines de ces

complications (bloc pupillaires, cataractogénèse) devraient être efficacement prévenues par les

modifications apportées à la version V4 Centerflow, pourvue d’un trou central au milieu de l’optique

(Alfonso 2013)

  • Hypertonie aigue postopératoire avec ou sans  dilatation pupillaire ischémique irréversible (syndrome d’Urrets-Zavalia) 26, (Zhou 2012), observées dans 0.3% des cas avec les anciennes versions (V1, V2, V3) est la conséquence directe d’un bloc pupillaire sur l’implant lié
  • soit à l’absence d’iridotomies périphériques fonctionnelle en l’absence d’Aquaport, avec les anciens modèles.  Il est impératif dans ce dernier cas de réaliser préventivement en préopératoire au Laser YAG 2 iridotomies basales larges et patentes sur 10h et 2h.
  • soit à un défaut d’évacuation du viscoélastique, lorsqu’il existe un Aquaport. Il est important de réaliser le lavage du viscoélastique très soigneusement, surtout en cas de hernie irienne peropératoire (non rare chez le fort myope jeune mal dilaté).
  • Cataracte observée dans 0.5% à 7.5% des cas entre 6 mois et 4 ans postopératoire (Zhou 2012, Torun 2013). Celle ci n’est pas corrélée à l’équivalent spéhrique, à l’page ou au vaulting, et résulte peut être d’un traumatisme peropératoire ou d’une interférence de la lentille avec les flux métaboliques de l’humeur aqueuse. Cette complication semble évitée par les nouveaux modèles Centerflow. Ceci cependant impose d’évaluer avec prudence le rapport bénéfice / risque chez les sujets les plus jeunes pour lesquels une intervention de cataracte est théoriquement associée à un risque significatif de décollement de rétine ultérieur (environ 1 à 8% selon les études classiques, probablement moins avec les méthodes récentes de phacoémulsification).
  • Décentrement par rapport au centre de la pupille minime sans effet visuel (9,4%) ou plus sérieux (1,8%) (Torun 2013)
  • Exceptionnellement
    • Atrophie irienne, dispersion pigmentaire ou déformation pupillaire (0,2% (Zhou 2012)
    • Luxation traumatique et décompensation endothéliale (Espinosa-Mattar 2012)
    • Endophtalmie, semblant moins fréquente qu’en chirurgie de la cataracte.
    • Hémorragie intravitréenne, peut être causée par l’hypotonie peropératoire 25
    • Uvéite antérieure aigue (0,1%) ou chronique (0,1%) (Zhou 2012)
    • Perte endothéliale négligeable à 7 ans (6,4%) (Torun 2013)
    • Les complications rétiniennes des ICL semblent comparable celles observées dans la population des forts myopes non opérés et probablement indépendantes de l’acte chirurgical
      • Membrane épimaculaire (0,5%) (Zhou 2012)
      • Trou maculaire (Jun 2014)
      • Néovascularisation choroïdienne ((0,2%) (Zhou 2012)
      • Décollement de rétine (1,5 à 3,8%) (Torun 2013, Jiang 2012) avec un délai moyen de 24 mois.

Chirurgie du cristallin

La cataracte est souvent plus précoce et méconnue chez le fort myope

La puissance de l’implant est corrélée linéairement à l’âge, mais à partir de 40 ans seulement).

Le calcul de l’implant est moins précis chez le myope fort

La précision de la biométrie axiale est pénalisée par la déformation du pôle postérieur

La biométrie par cohérence optique parait plus précise que la mesure ultrasonique en mode A en cas de staphylome 29, mais peut être encore affinée par l’échographie en mode B. Les formules Hoffer Q, Holladay 1, et SRK/T sont légèrement hypermétropisantes chez le fort myope (+0.36 D, +0.53 D, et +0.74 D, respectivement dans une étude récente), mais la SRK II semble encore moins précise (+1.47 D).

D’autres méthodes pourraient accroitre la fiabilité du choix de l’implant, et notamment l’autoréfractométrie peropératoire.

La biométrie IolMaster parait aussi performante en moyenne pour les fortes myopes que la mesure en echographie mode B guidée par un vecteur A, et ces deux méthodes sont plus performantes que la biométrie US en mode A (Yang 2014). Cependant dans quelques cas l’erreur de mesure liée au défaut de localisation exacte du point de fixation au sein du staphylome en IolMaster peut être assez importante, et il est prudent de vérifier systématiquement les mesures de longueur axiale chez ce type de patients.

La profondeur de la chambre antérieure varie moins avec l’accommodation chez les fort myopes (0.14 mm) que chez les emmetropes (0.22mm, P< 0.001), mais la profondeur de chambre antérieure peut devenir insuffisante pour l’implant d’une lentille intraoculaire phake de chambre antérieure au cours de l’accommodation chez certains sujets (Malyugin 2012).

Les formules de calcul sont sous-correctrices car la position effective postopératoire de l’implant est dificile à prédire

Une attention particulière doit être portée à la vérification du signe négatif éventuel précédant la puissance de l’implant, car l’erreur de distribution (+5 au lieu de -5 D) n’est pas rare.7

L’erreur réfractive postopératoire est plus fréquente chez les patients dont la longueur axiale est supérieure à 26.50 D. Dans une étude japonaise, 30% des cas avaient une erreur réfractive résiduelle de plus de 1 D pour une longueur axiale de plus de 26.50 D et 70% pour une longueur axiale de plus de 31 mm (Yokoi 2013).

La formule de calcul joue un rôle important. Dans une autre étude portant sur des cas avec une longueur axiale de plus de 26.5 D, 19.9% des yeux avec un erreur réfractive finale supérieure à 1 D avec la formule de Haigis, pour laquelle l’erreur réfractive moyenne était de 0.70 D +/ 0.59 D, tandis que l’erreur était de 0.85 +/- 0.68 avec la formule de Holladay 1 et 1.01 +/- 0.61 avec la formule SRK-T (Roessler 2012) .

La technique opératoire doit être adaptée chez le fort myope

La technique opératoire ne diffère presque plus de la technique standard, grâce à l’adoption des incisions étroites  (inférieures à 2.2 mm) et à l’évolution technologique (pointe ABS, régulation du débit).

L’intervention se particularise donc surtout :

  • par une plus grande laxité irido-zonulaire.  Celle-ci est responsable de douleurs sous anesthésie topique, lors des fluctuations de la profondeur de la chambre antérieure
  • par la nécessité d’une prévention optimale de l’opacification capsulaire postérieure. Le rôle respectif du matériau de l’optique, de l’angulation des haptiques, de la forme des bords (carrés sur 360°), du polissage capsulaire antérieur et postérieur, est toujours débattu.  Le risque de PCO n’est par contre pas corrélé à la puissance nulle ou négative de l’implant lorsque celui-ci présente des bords carrés.33 Par ailleurs l’implantation dans le sulcus nécessite un plus grand diamètre total pour éviter une subluxation 34 et conduit à des capsulotomies plus précoces et nécessitant une plus haut niveau d’énergie.35. Une voie d’étude, initiée par le Pr MJ Tassignon serait d’incarcérer les deux capsules (antérieure et postérieure) dans un sillon en périphérie de l’optique après realization d’un capsulorhexis postérieur. 36
    Le polissage capsulaire antérieur pourrait limiter le risque de phymosis capsulaire antérieur mais ne semble pas réduire le taux d’opacification capsulaire à 3 ans dans une série de 1009 yeux opérés (Baile 2012)
  • par le besoin de ménager des conditions idéales pour la réalisation ultérieure d’une éventuelle chirurgie vitréo-rétinienne.

L’utilisation d’un anneau de tension capsulaire n’améliore pas significativement la précision du résultat réfractif, ni ne change les paramètres du calcul biométrique chez le fort myope.(Schild 2010)

En revanche l’anneau de tension capsulaire pourrait contribuer à une meilleure prévention du phymosis capsulaire en cas de laxité zonulaire associée classiquement à la myopie forte.

Le choix de l’implant doit être optimisé chez le fort myope

Les implants multifocaux sont possibles

Dans une série de 52 yeux myopes de plus de -6D les résultats des implants multifocaux classiques se sont révélés très satisfaisants avec 6 ans de recul, avec 85% d’indépendance en lunettes et 98% des cas ayant une acuité supérieure à 5/10 (Martiano et Cochener 2014)

Dans une autre étude portant sur 72 yeux comparant l’Acrysof mutlifocal Restore à l’implant monofocal de même design, la lentille multifocale a donné un meilleur taux de satisfaction, d’indépendance en lunette et de façon inattendue des meilleurs résultats visuels (acuité non corrigée et acuité non corrigée).(Wang 2012)

L’asphéricité de l’implant doit être adaptée à celle de la cornée

Un implant asphérique permet de réduire l’aberration sphérique induite par l’intervention (0.17 au lieu de 0.27 um), mais sans améliorer statistiquement l’acuité visuelle ou la sensibilité au contraste (Yu 2009)

Le design et le matériau de l’implant doit contribuer à minimiser les complications capsulaires postopératoires

Les risques neurorétiniens de l’intervention sont majorés chez le fort myope

La forte myopie est un facteur de risque de décollement de rétine après chirurgie de la cataracte.

Dans une étude avee un suivi moyen de 45 mois la prévalence du DR était de 2.4 % pour les LAX de  25 mm et plus contre 0.4% pour les sujets contrôles (p=0.007). La longueur axiale est le seul facteur de risque significatif après ajustement multivariable.(Al Muammar 2013) Ce risque est cependant directement corrélé au jeune âge du patient et à la survenue d’une issue de vitré. Dans une étendue récente, à 6 ans, 3.8% de décollement de rétine ont été observés (Martiano et Cochener 2014). Cette fréquence était sensiblement la même dans une série plus petite (45 yeux), combinant la phacoémulsification avec une vitrectomie (2.2%) (Zheng 2013)

Un risque particulier de déchirure géante de la rétine a été suggéré (Shunmugam 2014)

Le risque de néovascularisation sous rétinienne serait en tout cas aussi important, de l’ordre de 2% à 4 ans et nécessite donc une surveillance pré et postopératoire adaptée (voir l’article du Dr Claire Scemama).

La chirurgie du cristallin après chirurgie réfractive cornéenne pose des problèmes spécifiques

Plusieurs méthodes sont possibles pour determiner la kératométire nécessaire au calcul de l’implant intraoculaire

  • la méthode historique
  • la surréfraction sur lentille rigide plane
  • la kératométrie ajustée
  • la mesure topographique de la kératométrie simulée

Après kératotomie radiaire, la kératométrie la plus plate entre le sim K et la zone des 3 mm centraux est la valeur la plus adaptée pour le calcul. Il est prudent d’attendre 15 Jours avant de décider d’un changement d’implant en cas d’erreur réfractive, pour laisser le temps aux incisions de cicatriser.

Bilensectomie

L’ablation d’un implant phake suivie d’une chirurgie du cristallin avec implantation pseudophakes, est simple et prédictible.

Implants piggybacks

Cette méthode est pratique pour compléter ou corriger le traitement réfractif d’un sujet pseudo phake à long terme, afin d’éviter le risque d’échange tardif de l’implant (au-delà de quelques mois). (Figure XXX) Il est souhaitable de  choisir un matériau différent pour le deuxième implant.(Till 2001)

Résultats personnels

La comparaison des approches chirurgicales les plus récentes (2012-2014) en termes d’équivalent sphérique  et de cylindre résiduel (figures xxx) suggère que la PKR ou le femtoLasik asphérique guidé par l’aberrométrie et la reconnaissance irienne (TechnoVision B&L Z100 PTA) ou optimisé pour le front d’onde (Wavelight Allegretto 500EX Alcon) demeurent les méthodes les plus précises jusqu’à -6 à -8 D.

Cependant il n’existe pas de différence statistiquement significative pour toutes ces méthodes malgré un effectif conséquent (plus de 800 cas) dans notre série consécutive.

Les acuités visuelles non corrigées postopératoires traduisent surtout des différences de potentiel préopératoire (forte myopie pour les ICL).

Conclusion : Arbre décisionnel pour la chirurgie réfractive de la myopie forte en 2014

En 2014 les indications chirurgicales pour la myopie forte dépendent principalement du terrain.

Le bilan préopératoire est donc impératif et comporte outre l’examen ophtalmologique complet, une topographie cornéenne d’élévation si possible par 2 méthodes différentes, une mesure de la résistance mécanique de la cornée, et les examens éventuels permettant de préciser l’indication d’un implant phake (microscopie spéculaire, OCT du segment antérieur, mesure topographique du blanc à blanc) ou d’une chirurgie du cristallin (biométrie optique, polarimétrie OSI Oqas)

Le bilan préopératoire neurorétinien (échographie B, OCT du segment postérieur et champ visuel) est impératif chez le fort myope.

La photoablation en PKR ou FemtoLasik doit utiliser les matériels avancés permettant

  • un profil asphérique limitant l’aberration sphérique induite par le traitement (Wavefront optimized par exemple Wavelight Allegretto Alcon) et/ou corrigeant les aberrations optiques d’ordre supérieur (guidé par l’aberrométrie par exemple traitement PTA Z100 TechnoVision)
  • l’alignement précis de l’ablation sur l’axe de l’astigmatisme (reconnaissance irienne et eye tracker multidimensionnel incluant la compensation active de la cyclotorsion)

Le Smile Visumax vient à présent se substituer, pour les chirurgiens ayant accès à la technologie et ayant fait l’apprentissage (rapide) de la technique, à la PKR et au Lasik dont il partage les indications. La PKR est moins précise et stable que le Lasik au delà de -6 D de correction. Les contre Indications du Lasik sont à présent relativement consensuelles et principalement liées aux facteurs de risque d’ectasie cornéenne secondaire (kératocône révélé par le Lasik), définis par la méta-analyse de Randleman (Randleman 2008) : topographie suspecte, âge < 25 ans, pachymétrie < 500 µm, amétropie > -8.00 D ;

Le Smile donne moins d’aberrations optiques d’ordre supérieur, préserve mieux la biomécanique cornéenne et semble légèrement plus précis que le Lasik de -6 à -8 D pour la correction sphérique mais pas pour la correction cylindrique.

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