Correction chirurgicale de la myopie forte soustractive ou ablative ?

La myopie forte résulte principalement de l’allongement axial du globe oculaire du fait de la déformation de sa paroi postérieure. Très rarement, la déformation pathologique de la cornée (kératocône) peut être la cause principale d’une myopie forte, et nécessite alors une approche spécifique.(Assouline 2009)
Il existe plusieurs définitions de la myopie “forte” ou «pathologique »:

  • biométrique: longueur axiale > 26 mm (1 mm de longueur axiale supplémentaire = environ 3 dioptries de myopie)
  • réfractive: puissance de correction > -6 D (PKR) -8 D (Lasik) ou -10 D (implants phakes)
  • commerciale: implant intraoculaire pseudophakes < +10 D pour la chirurgie du cristallin,
  • contactologique: les lentilles de contact sont prise en charge par l’assurance maladie au delà de -10 D d’équivalent sphérique en correction lunettes.
  • anatomique: staphylome, choroidose myopique ou complications maculaires liées à la déformation postérieure du globe

La correction de la myopie forte fait appel à de nombreuses méthodes par addition d’un élement optique externe (verre de lunette, lentille de contact) ou intraoculaire (implant phake de chambre antérieure, de chambre postérieure, implant cristallinien), ou par modification de la forme de la cornée par soustraction ablative de tissu (PKR, Lasik, Smile)(Assouline 2014, 2015) (figure 1)

10 points importants caractérisent la correction chirurgicale de la myopie forte

1) La correction chirurgicale des myopies fortes est un acte techniquement exigeant, particulièrement transformant pour le patient et gratifiant pour le chirurgien lorsque les risques spécifiques en sont bien maitrisés

La myopie forte est source d’un handicap visuel et social qui affecte profondément la qualité de vie des patients.

La suppression ou la réduction de la dépendance vis à vis d’une correction optique extérieure souvent coûteuse, très inesthétique en lunettes ou inconfortable en lentilles, est vécue par ces patients,comme une véritable “délivrance” ou “renaissance”.

La correction chirurgicale de la myopie forte par les méthodes adaptées apporte également dans la très grande majorité des cas, une amélioration majeure de la fonction visuelle, liée au grandissement de l’image, à la supression de l’effet prismatique et à l’acroissement du champ visuel.

L’amélioration de la qualité de vie qui en résulte excéde souvent les attentes du patient et de l’ophtalmologiste traitant. Les patients évoquent tous le soulagement d’une anxiété fondamentale qui a accompagnés toute leur vie (“retrouver ses enfants”, “sortir d’une maison en feu”, “retrouver la plage quand on va nager”).

Dans le cas particulier de la myopie forte unilatérale (anisométropie de haut degré), la chirurgie est une solution particulièrement indiquée, très efficace, et qui permet souvent de réhabiliter l’utilisation de l’oeil éventuellement amblyope.

En revanche l’utilisation de méthodes inadéquates ou d’une mise en oeuvre imparfaite peut entraîner des complications optiques ou anatomiques particulièrement difficiles à traiter.

La myopie forte reste de ce fait une indication réfractive spécifique plutôt réservée à des praticiens expérimentés très spécialisés.

2) Un bilan préopératoire réfractif et neurorétinien rigoureux est impératif (figure 2)

La mesure de la myopie à corriger doit être particulièrement rigoureuse, car

  • – la réfractométrie et l’aberrométrie ne permettent pas de déterminer objectivement la réfraction comme pour les autres patients
  • – la réfraction subjective est donc souvent la base unique de la programmation de la correction chirurgicale
  • la réfraction subjective est souvent faussée par le port des lentilles souples et surtout rigides (warpage cornéen), par l’erreur de mesure de la distance au vertex, par la multifocalité liée à la déformation du pôle postérieur et par les fluctuations accomodatives induites par la déficience neurosensorielle  

L’oeil fort myope est également anatomiquement particulier par la distension des tissus intraoculaires. La fragilité tissulaire induite expose à des complications neuro-sensorielles spontanées et évolutives qui conditionnent le pronostic visuel et la conduite à tenir réfractive. La correction optique n’est donc qu’un des aspects de la prise en charge ophtalmologique du patient.

Avant toute chirurgie réfractive d’un fort myope, l’OCT spectral, le champ visuel, la rétinographie couleur et l’échographie en mode B permettent de préciser:

  • le potentiel visuel à court terme, qui conditionne le choix de la méthode et de l’amétropie résiduelle souhaitable (plus faible potentiel = myopie résiduelle cible plus élevée)
  • le pronostic visuel à long terme en fonction des risques de complications maculaires, rhegmatogènes ou neurosensorielles

3) La correction de la myopie forte nécessite la maitrise de risques optiques spécifiques car l’obtention d’une zone optique effective la plus large possible est cruciale pour la qualité de vision

L’aberration sphérique est la différence de focalisation entre le centre et la périphérie de l’image rétinienne. De ce fait, un point lumineux est perçu comme une tache auréolée de halos concentriques. Cette aberration sphérique positive du front d’onde (mesurée par l’aberrométrie), résulte pour une correction cornéenne de l’asphéricité cornéenne (mesurée par la topographie), la cornée étant devenue moins cambrée au centre qu’en périphérie (cornée “oblate”).

La coma résulte du décentrement de la correction. Un point lumineux est perçu comme une “trainée”.

L’aberration sphérique et la coma sont des aberrations optiques d’ordre supérieur qui pénalisent la qualité de vision, de façon parfois très importante pour les myopies fortes, d’autant plus que la pupille est plus large (vision nocturne, halos, images fantômes, éblouissement).(figure 3)  La pupille mésopique est supérieure à 6 mm dans plus de 40% de la population candidate à la chirurgie (Linke 2012).

Ces anomalies optiques exposent également à une difficulté accrue du calcul de l’implant intraoculaire lors de la chirurgie de la cataracte et à une insuffisance visuelle en cas d’implantation d’une lentille standard non asphérique.

L’aberration sphérique et la coma induites dépendent principalement de la taille de la “zone optique effective” (figure 4) de la correction qui dépend elle même

  • de la zone optique nominale (diamètre affiché par le “constructeur” et selectionné par le chirurgien),
  • de la zone optique utile (diamètre de la zone réelle présentant une faible variation de puissance optique < 0.5 D ou une faible aberration sphérique < 0.5 um) et
  • de la position plus ou moins postérieure (proche de la rétine ou du point nodal de l’oeil) de la correction optique apportée.

Les corrections plus postérieures, rétro-irennes (implant phake de chambre postérieure, implant pseudophake), présentent donc un net avantage optique sur les corrections antérieures cornéennes ou pré-iriennes pour la forte myopie:

  • Augmentation de la taille de la zone optique effective
  • Réduction de l’aberration sphérique apparente et du risque de coma
  • Effet de grandissement de l’image rétinienne qui avantage les corrections en implant phake de chambre postérieure ou pseudophake par rapport aux kératochirurgies ablatives, et explique les gains importants de meilleure acuité corrigée observés.

La réduction de la taille de la zone optique nominale en Lasik permettant de réduire la profondeur d’ablation afin de laisser un mur stromal postérieur suffisant, notamment en cas de cornée mince ou de myopie élevée, est une erreur grave et pourtant fréquente. (figure 5) Ce “compromis de médiocrité” expose à des complications optiques sévères et irréversibles, très difficiles à corriger. Il est nettement préférable de renoncer au Lasik et de proposer une correction par implant phakes de chambre postérieure (avant 50 ans) ou par chirurgie cristallinienne (après 50 ans ou en cas de cataracte débutante).

4) Trois méthodes de correction ablative cornéenne de la myopie sont possibles jusqu’à -8.00 D, si la pachymétrie, la topographie et la pupille mésopique le permettent:

  •  Femto Lasik,
  • PKR avec mitomycine (Lasek et epiLasik n’apportent pas d’avantage réel),
  • Smile Relex au laser femtoseconde (Visumax Zeiss Meditec), 

L’efficacité de ces méthodes semble équivalente, mais limitée à partir de 8 dioptries (Barsam 2014)

  • Précision insuffisante
    • 10% des patients ont une erreur réfractive résiduelle de 10% de la myopie initiale, malgré les volets plus fins et plus neutres réalisés au laser femtoseconde et les lasers excimer plus rapides. Cette précision semble équivalente pour les 3 méthodes, ou peut être, selon les données de la littérature, légèrement meilleure avec le Smile (Vestergaard 2013) et moindre avec la PKR à partir de -6 D. (figure 6)
  • Qualité optique et qualité de vision dégradées du fait
    • de l’aberration sphérique induite malgré le choix de zone optique aussi large que possible en fonction de la pachymétrie (ZO nominale d’au moins 6.5 mm) et l’optimisation par les logiciels de traitement asphérique ou “wavefront optimized” (Stonecipher 2010) (figure 7)
    • de la coma induite, fréquente et significative en cas de décentrement même minime, plus fréquent chez le fort myope (figure 3)
    • Ces anomalies peuvent faire l’objet d’un retraitement photoablatif assez efficace guidé par l’aberrométrie ou la topographie en cas de pachymétrie résiduelle suffisante pour préserver un mur postérieur d’au mois 280 à 300 um, ce qui est rarement le cas (figure 8)
  • Risque de régression favorisée par
    • la réponse biomécanique des lamelles stromales,
    • l’hyperplasie épithéliale
    • la possibilité d’une progression de la longueur axiale
    • la myopie d’indice cristallinienne précoce chez le fort myope

L’interêt de la mitomycine C topique intraopératoire pour la prévention de la régression et du haze est à présent bien démontré (Hofmeister 2013)

L’interêt du crosslinking ou photopolymérisation combinée Riboflavine / UVA (Lasik Xtra®) pour améliorer la stabilité des fortes corrections ablative est à l’étude.(Kanellopoulos 2014)

  • Risque d’ectasie cornéenne majoré à partir de -8 D (Randleman 2008) surtout en cas:
    • d’âge inférieur à  25 ans,
    • de pachymétrie faible,
    • de topographie douteuse
    • de contexte clinique personnel ou familial suspect de kératocône
  • Irréversibilité relative:
    La chirurgie cristallinienne, souvent précoce chez le fort myope, est pénalisée après correction cornéenne ablative par

    • l’imprécision relative du calcul biométrique de l’implant (malgré des solutions logicielles de plus en plus précises)
    • le cumul des aberrations sphériques induites par la kératochirurgie réfractive et le remplacement du cristallin
    • Des solutions adaptées sur mesure, calcul biométrique et asphéricité contrôlée de l’implant (par exemple MyLentis d’Oculentis) semblent très prometteuses. Un correction complémentaire par implant en piggy back est toujours possible en cas d’imprécision réfractive (figure 9)

5) La chirurgie additive par implant phake de chambre postérieure (ICL Visian Staar) est actuellement la meilleure solution réfractive au delà de -8 D ou en cas de pachymétrie, de topographie ou de pupillométrie défavorables à la chirurgie cornéenne

Le bilan préopératoire (figure 2) doit vérifier que

  • – la profondeur de chambre antérieur (endothélium) est > 2.95 mm
  • – l’angle iridocornéen est ouvert (> 30°)
  • – il n’existe pas de syndrome de dispersion pigmentaire ni de perte endothéliale
  • – il n’existe pas de rupture traumatique ou spontanée de la zonule

L’intervention est rapide (10 minutes) et  totalement indolore sous anesthésie topique pure. Le résultat fonctionnel est immédiat (parfois perturbé quelques heures par le myotique utilisé en fin d’intervention)

La sécurité est dévenue optimale avec les multiples améliorations de l’implant et de la procédure depuis 20 ans (environ 720000 implants posés).(figure 10)

  • Les chirurgiens spécialisés sont obligatoirement certifiés pour la procédure ICL Visian par le laboratoire fabriquant
  • L’amélioration des méthodes de dimensionnement de l’implant (sizing) évite les problèmes de vaulting excessif ou insuffisant (figure 11)
  • la mise en place de la technologie Aquaport / Centerflow (ICL V4c) évite la réalisation d’une IP et le risque de blocage pupillaire, ainsi que le risque de cataractogénèse d’origine métabolique. Le Centerflow ne modifie pas la performance optique ou visuelle de l’implant.(figure 12)

La correction additive par implant ICL est plus précise, plus stable dans le temps, et offre une meilleure qualité de vision que les chirurgies ablatives.(Sanders 2007)(figure 13 et 14) A 3 ans, 98,5% des yeux sont à moins de 0.5 D de la cible réfractive (82% en cas de correction torique).

L’ICL est indiqué préférentiellement au Lasik si

  • la myopie ou le méridien le plus myope sont supérieurs à -8.00 D
  • la pachymétrie est inférieure à 500 um
  • la topographie cornéenne présente un ou plusieurs signes en faveur d’un kératocône infraclinique (asymétrie inférieure, perte de l’énantiomorphisme, augmentation de l’élévation antérieure ou postérieure > 50 um, décalage des points remarquables, rapport d’Efkarpides > 1.25, évolutivité topographique à 1 an d’intervalle)
  • la pupille mésopique est supérieure à 6.3 mm

6) Les implants pré-iriens (appui angulaire ou fixation irienne) sont abandonnés mais les implants déjà posés antérieurement doivent être surveillés avec rigueur pour dépister les complications cornéennes et angulaires et décider de leur remplacement

Les implants de chambre antérieure à appui angulaire (Icare-Corneal , ZB5M Baikoff, Acrysof-Cachet-Alcon) sont abandonnés en raison du risque de décompensation endothéliale avec edème de la cornée, de goniosynéchies et de modifications puplllaires (ovalisation) à long terme.

Les implants phakes de chambre antérieure à fixation irienne devraient également être abandonnés en raison du risque de perte endothéliale à bas bruit et de défixation spontanée ou post-traumatique responsable de décompensation endothéliale parfois très rapide ou de rupture chronique de la barrière hémato-oculaire à bas bruit (inflammation, réaction à corps étranger, notamment pour les implants flexibles en silicone)

Une surveillance bi-annuelle spécialisée des implants pré-iriens déjà posés à appui angulaire ou fixation irinenne est impérative (prévention du frottement oculaire, microscopie spéculaire, OCT de chambre antérieure, Gonioscopie dynamique) afin de décider de leur ablation et remplacement avant la survenue des complications. Le patient devrait idéalement être informé de cette nécessité impérative par un document écrit remis en main propre ou adressé par courrier recommandé.(figure 15)

7) En cas de cornée pathologique (kératocône), la myopie forte peut être corrigée en grande partie par la mise en place de segments ou d’anneaux intracornéens

Les segments intracornéens rectifient la forme de la cornée centrale et paracentrale en induisant un applatissement contrôlé, et renforcent mécaniquement la cornée. Nous avons montré récemment que l’effet optique bénéfique des segments intracornéens augmente au cours des 4 premières années postopératoires.

Les segments annulaires de 340° insérés dans une poche stromale lamellaire réalisée par laser femtoseconde (et non pas dans un simple tunnel cornéen) peuvent corriger jusqu’à -18 D de myopie.(figure 16)

Une correction complémentaire peut être également apportée par les implants phakes toriques de chambres postérieure et par une photoablation thérapeutique au laser excimer guidée par la topographie (Topolink ®) combinée à une photopolymérisation du collagène stromal cornéen (Crosslinking UVA riboflavine), à condition de préserver une épaisseur cornéenne totale résiduelle de 400 um.

8) La chirurgie du cristallin est particulièrement efficace optiquement et fonctionnellement dans la myopie forte, en cas de cataracte débutante ou après 50 ans, à condition de contrôler les risques rétiniens

La chirurgie cristalliinienne de la myopie forte a été introduite par Vincenz Fukala à la fin du XIXeme siècle (figure 17)

La biométrie en échographie mode B est impérative car les causes d’erreur (fixation excentrée, interfaces opaques, déformation du pôle postérieur) réduisent la fiabilité de la biométrie optique (figure 18)
Pour une correction donnée, la chirurgie cristallinienne présente la meilleure taille de zone optique effective, le moins d’aberrations optiques d’ordre supérieur, le meilleur agrandissement de l’image fovéolaire, et permet de restaurer une transparence cristallinienne parfaite, chez des patients forts myopes qui sont très souvent porteurs d’une cataracte nucléaire précoce et méconnue. (figure 19) C’est donc la meilleure méthode sur le plan optique, mais elle doit être réservée aux cas pour lesquels le risque vitréo-rétinien est acceptable (décollement postérieur du vitré complet).

Elle est indiquée préférentiellement à toutes les autres méthodes

  • chez le sujet de plus de 50 ans
  • en cas de cataracte déjà significative (baisse d’acuité non neuro-sensorielle, examen en fente bleue, indice OSI de l’aberrométrie polarimétrie Oqas)
  • en cas d’évolutivité constatée de la réfraction en l’absence de croissance axiale du globe (myopie d’indice)
  • surtout si l’échographie en mode B permet de confirmer un décollement du vitré complet et l’absence relative de risque vitréo-rétinien significatif (absence de traction vitréenne).

Les implants multifocaux en sont pas contre-indiqués en cas d’intégrité neurosensorielle (Martiano 2014, Wang 2012)

Le choix du design et du matériau de l’implant doit favoriser la prévention de l’opacification capsulaire postérieure (bords carrés sur 360°, angulation postérieure), du phymosis capsulaire (zonule laxe), et des effets photiques (reflet pupillaire et dysphotopsies liés à un index réfractif elevé des matériaux hydrophobes). La forme ménisque convexe postéireur doit être privilégiée pour les puissances négatives. Le maintien d’une bonne transparence du matériau (absence de vacuole) est essentiel chez chez patients souvent implantés jeunes.(Kanthan 2014)(figure 20)

9) Les techniques bio-optic combinent les méthodes précédentes dans le cas des myopies extrêmes

La combinaison séquentielle de plusieurs méthodes permet d’optimiser les avantages optiques (efficacité pour les puissance élevées, précision, qualité de vision), en cumulant par ailleurs les risques, de ces méthodes (Arne 2003, Guell 2001).

Un ICL optimisé pour l’aberration sphérique peut être utilisé pour la correction de la myopie résiduelle (bio-optic) des myopies extrêmes (Pérez-Vives 2014)

 

10) En définitive l’arbre décisionnel de la chirurgie de la myopie forte peut être résumé ainsi (figure 21):

  • de – 6.00 à -8.00 D si la pachymétrie, la topographie et la pupille mésopique le permettent: Techniques ablatives: FemtoLasik, Smile, PKR
  • de -8.00 à -20.00 D ou en cas de pachymétrie, de topographie ou de pupillométrie défavorables à la chirurgie cornéenne: Implant phake de chambre postérieure (ICL Visian Staar)
  • de -20.00 à -30.00 D ou si opcacité cornéenne ou âge > 50 ans et vitré totalement décollé en Echographie mode B:  chirurgie cristallinienne (éventuellement couplée à une technique cornéenne complémentaire (Bioptic)

 

Références

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