La greffe de cornée est une chirurgie bien codifiée mais délicate, réservée aux chirurgiens spécifiquement formés et entraînés.

4 techniques sont actuellement couramment pratiquées selon l’indication opératoire (pathologie en cause et gestes éventuellement associés)

  • La greffe lamellaire antérieure profonde prédescemetique (KLAP)
  • La greffe lamellaire postérieure endothéliale (DSAEK)
  • La greffe endothéliale (DMEK)
  • La greffe de cornée transfixiante

Les résultats anatomiques sont excellents avec entre 60 et 95% des greffons clair à 5 ans selon la pathologie cornéenne en cause, la qualité de l’acte chirurgical (centrage du greffon, affrontement des berges), et la qualité du suivi post-opératoire (éducation du patient, suivi de l’efficacité du traitement local, dépistage des complications, prévention du risque traumatique).

Les résultats fonctionnels (acuité visuelle) dépendent essentiellement du potentiel sensoriel et optique de l’œil (rétine et nerf optique de bonne qualité, transparence du cristallin, faible diamètre pupillaire) et de la qualité de l’acte chirurgical (trépanation perpendiculaire automatisée, tension des sutures, réglage postopératoire de l’astigmatisme). Une acuité visuelle supérieure à 5/10ème est obtenue chez 50 à 70% des patients ayant un greffon clair.

Des recherches se poursuivent sur le traitement immunosuppresseurs locaux et généraux, et les greffes de cornées synthétiques (kératoprothèses) et biosynthétiques (mélanges de polymères synthétique et biologiques et de cellules humaines).

Qu’est ce que la cornée ?

La fenêtre transparente de l’œil

L’œil peut être comparé à une caméra en forme de globe.

La cornée est la « lentille frontale » de l’objectif de cette caméra.

La cornée est donc la lentille en forme de dôme ou de coupole, transparente, fermant la partie « avant » (antérieure) du globe oculaire, auquel elle sert de « hublot ».

La cornée se situe devant l’iris, dont elle est séparée par la chambre antérieure, remplie d’un liquide transparent, « l’humeur aqueuse ».

La couleur de l’œil est en fait celle de l’iris vu au travers de la cornée transparente, comme un rideau à travers une fenêtre.

La pupille noire est l’ouverture en forme de diaphragme du « rideau » irien.

Les rayons lumineux ayant traversé la cornée, passent par la pupille en direction de la rétine, qui transforme la lumière en influx nerveux à destination du cerveau par le nerf optique.

La cornée est un tissu dont la structure ressemble à celle de la peau, mais qui possède une transparence quasi parfaite.

La cornée est constituée essentiellement de collagène, d’eau (78%) de protéines « sucrées », et de cellules. Ces éléments sont disposés selon une architecture extrêmement précise afin de ne pas gêner le passage de la lumière.

La cornée est le prolongement à l’avant du globe de la sclére, qui est un tissu blanc et opaque (le « blanc » de l’œil).

La cornée est constituée de 5 couches:

De la surface vers la profondeur on distingue :

  •  l’épithélium (l’équivalent de l’épiderme de la peau)
  • la couche de Bowman,
  • le stroma (l’équivalent du derme de la peau)
  • la couche de Descemet,
  • l’endothélium.

La cornée ne comporte pas normalement de vaisseaux sanguins, mais c’est le tissu qui contient la plus forte densité de terminaisons nerveuses de l’organisme (60 fois plus de la pulpe dentaire et 400 fois plus que la peau).

La cornée respire l’oxygène nécessaire dans les larmes qui la baignent et la protègent sur sa face avant, et se nourrit de glucose et d’acides aminés dans l’humeur aqueuse qui la baigne et la protège sur sa face arrière.

L’endothélium cornéen, contrairement à l’épithélium, ou à l’épiderme de la peau, n’a pas la propriété de se régénérer.

Ces cellules endothéliales dépourvues de noyau et incapables de se diviser assurent pourtant une fonction essentielle : celle de pomper l’eau en excès dans la cornée pour la rejeter dans la chambre antérieure.

La cornée doit en effet être déshydratée en permanence pour conserver sa transparence, liée à l’espacement très précis (la moitié d’une longueur d’onde) des fibres de collagène qui la constituent.

Lorsque la cornée est déshydratée, ces fibres de collagène sont disposées comme dans un cristal bien ordonné.

Si les cellules endothéliales s’arrêtent de pomper, la cornée devient trop hydratée (oedème de la cornée), elle s’épaissit et perd sa transparence, ce qui retentit sur la vision.

Le principal élément optique de l’objectif de l’oeil

La cornée est l’une des deux lentilles de l’œil, qui contient également le cristallin (dans lequel se forme la cataracte chez les personnes âgées).

La cornée est bombée comme une loupe pour focaliser (concentrer et former une image nette) l’image sur le cristallin puis la rétine au fond de l’œil.

La cornée assure les 2/3 de la puissance optique (environ 44 dioptries) de l’oeil.

La cornée mesure en moyenne 12 mm de diamètre horizontalement, 11 mm verticalement et 540 µm d’épaisseur au centre (700 µm en périphérie).

Son rayon de courbure (noté « K » pour kératométrie) est variable selon les individus (environ 7.6 à 8.6 mm).

Cela signifie que la cornée à la forme d’une calotte de sphère dont le rayon serait de 8 mm environ, et le diamètre 16 mm environ.

Le diamètre du globe oculaire en longueur (d’avant en arrière est environ de 22 mm.  Le hublot cornéen est donc plus bombé que la paroi du globe en général.

La surface de la cornée est de forme approximativement sphérique.

La cornée est en fait ellipsoïdale car elle est plus bombée au centre qu’en périphérie.

Cette forme dite ashérique favorise la vision centrale de loin chez les prédateurs, comme les aigles (c’est l’inverse chez les proies, comme les grenouilles dont la vision périphérique est privilégiée).

Lorsque sa courbure diffère selon les méridiens (par exemple cornée plus bombée horizontalement et plus plate verticalement) on parle d’astigmatisme cornéen.

La cornée sert de support aux lentilles de contact.

La cornée est le siège de la majorité des interventions de chirurgie réfractive au laser excimer (Lasik).

Pour bien voir, il faut donc que la cornée :

  •  soit transparente
  • ait une surface lisse
  • ait une forme régulière

De nombreuses maladies altèrent la transparence ou la régularité de la forme de la cornée et entraine une baisse de vision.

La grande majorité de ces maladies peuvent être traitées par des soins médicaux, par des lentilles de contact rigides, par le laser excimer ou par des greffes complètes (« perforante » ou « transfixiante ») ou partielles (lamellaire) de la cornée.

On estime qu’il existe environ 20 millions de cas de cécité d’origine cornéenne dans le monde.

Quel est le principe de la greffe de cornée ?

La greffe de cornée consiste à remplacer « totalement » (greffe perforante ou kératoplastie « transfixiante ») ou partiellement (greffe ou kératoplastie « lamellaire ») une cornée malade par une cornée saine d’un donneur décédé.

Cette technique de chirurgie ophtalmologique est donc à fait au point.

Elle est pratiquée par des chirurgiens ophtalmologistes spécialisés dans de nombreuses cliniques et hôpitaux en France.

En France, 4 000 à 7000 patients malvoyants en bénéficient chaque année.

La greffe de cornée est donc  de loin, la plus fréquente des greffes de tissu avec donneur en France.

C’est aussi l’une des plus simples à réaliser et celle pour laquelle on obtient les meilleurs résultats, avec une risque de rejet limité à 5-20% à long terme.

Le taux de succès proche de 95% pour certaines indications parmi les plus fréquentes (kératocône) est cependant nettement plus médiocre dans d’autres indications  (kératoplastie à chaud pour perforation infectieuse, brûlure chimique de la cornée, œdème chronique évolué de la cornée).

Pourquoi la greffe de cornée ?

La cornée est dépourvue de vaisseaux sanguins, ce qui lui confère un relatif privilège immunitaire (très faible taux de rejet en cas de greffe).  En conséquence la cornée a été le premier tissu humain à pouvoir être greffé.

Les greffes de cornées permettent à de nombreux patients de retrouver une bonne vision alors qu’ils étaient porteurs d’une déformation ou d’une opacité de la cornée qui les rendaient aveugles ou malvoyants.

La greffe de cornée a également un effet antalgique.  Elle supprime les douleurs chroniques souvent intolérables provoquées par les lésions cornéennes (kératite chronique, oedème de cornée).

Lorsque la cornée devient opaque ou se déforme, l’œil devient non-voyant, ce qui rend compte d’environ  20% des cécités.

Le traitement ne peut alors être que chirurgical, et repose sur la greffe de cornée.

Y-a-t-il une pénurie de greffon cornéen ?

Aux USA on a dénombré 35861 greffes en 1998.

En France on a besoin de 8000 cornées pour couvrir les besoins de la population.  On compte aujourd’hui en France, à peu près 5000 à 7000 patients malvoyants en attente d’une greffe de cornée, chaque année.

Il existe donc une pénurie de greffon cornée relative, moins sérieuse qu’à la fin des années 90, mais témoignant du manque d’enthousiasme des Français pour la noble cause du don d’organe.

Du fait de ce déficit de donneurs, la France importe des cornées des Etats-Unis, de Belgique, de Grande-Bretagne et d’Italie.  Les USA sont le premier exportateur mondial.   Le prix d’une cornée est de 5760 FF (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires), soit environ 1000$. Le coût d’une cornée américaine est de 1200 $.  Les patients greffés supportent souvent l’intégralité de ce surcoût.

Pour éviter cela, il faudrait prélever chaque année environ 1600 cornées supplémentaires en France.

Ce chiffre est d’autant plus regrettable que le pronostic de cette intervention est très bon.

Le nombre de cornées prélevées est heureusement en constante augmentation depuis 1998.

Il atteignait 6 844 en 2002 et 7 423 en 2003. En 2003, seuls 276 cornées ont été importées des Etats-Unis, contre 1 075 en 2000, ce qui indique une diminution de la pénurie de greffons.

Par ailleurs, le nombre d’inscription annuelle sur les listes d’attente diminue. Il était de 4 878 en 2002, contre 6 047 en 2000.

La pénurie de greffons n’en reste pas moins majeure, d’autant que 47 % des cornées prélevées ne peuvent être greffées.

Le nombre de malades n’ayant pu être greffés et restant inscrits sur les listes à tendance à augmenter. Il était de 5 452 au 31 décembre 2002.

L’association Fédération des Associations pour le Don d’Organes et de Tissus Humains ADOT permet de diffuser l’information et les témoignages de patients greffés afin de promouvoir le don de tissu cornéen en France.

Quelles sont les principales maladies de la cornée ?

Déformation optique de la cornée

La principale pathologie de ce groupe est  le kératocône (lien).

D’autres affections lui sont rattachées

  • Kératoglobe
  • Dégénérescence marginale pellucide
  • Ectasie cornéenne post lasik

Une maladie très rare, spontanée de la forme cornéenne est la cornea plana.

Des affections malformatives également exceptionnelle peuvent bénéficier d’une greffe de cornée (micro-cornée, sclérocornée)

Enfin de nombreuses maladies de la cornée laisse des séquelles affectant la régularité de la forme de la cornée.  Les plaies de la cornée, superficielles ou perforantes, les infections, les inflammations rentrent indirectement dans ce cadre

Perte de transparence de la cornée

Les opacités cornéennes ont de nombreuses origines et se traduisent schématiquement par 4 types de lésions

  • Les leucomes
  • Les surcharges ou dépôts anormaux
  • Les œdèmes
  • Les néovaisseaux

Les leucomes sont des cicatrices plus ou moins opaques et irrégulières de la surface de la cornée. Les leucome sont d’origine traumatique (plaies, scalp), infectieuse (kératite herpétique, abcès bactérien ou amibien, maladie trachomateuse, mycoses), inflammatoire (kératite atopique, polyarthrite rhumatoide) ou trophique (anesthésie cornéenne, sécheresse oculaire, paralysie faciale).  Les leucome traduisent une défaillance aigue ou chronique de l’épithélium cornéen ou de son innervation.

Les dépôts anormaux sont le plus souvent la conséquence de maladies dystrophiques  du stroma cornéen caractérisées par un défaut génétique de la production de certains constituants cornéens.  Les dépôts sont parfois  d’origine extra-cornéenne (amylose, kératite en bandelette).

Les œdèmes de cornée sont la conséquence d’une défaillance primitive (cornea guttata, dystrophie endothéliale de Fuchs, dystrophie endothéliale congénitale héréditaire, dystrophie postérieure polymorphe ) ou secondaire (chirurgie de la cataracte compliquée, inflammation endoculaire, glaucome aigu) de l’endothélium cornéen.

Les néovaisseaux cornéens (envahissement de la cornée par les vaisseaux périphériques) est un signe de mauvais pronostic pour la greffe de cornée car il s’accompagne d la perte du privilège immunitaire de la cornée et d’une augmentation très significative du risque de rejet.

La présence de néovaisseaux cornéens superficiels (sous-épithéliaux) traduit toujours une défaillance chronique du couple surface de la cornée /  film lacrymal (sécheresse, inflammation)

La présence de néovasisseaux profonds signe la kératite interstitielle, souvent accompagnée de nécrose stromale et de défaillance endothéliale,  liée à une réaction inflammatoire avec hypersensibilité retardée.

Quelles sont les principales indications de la greffe de cornée ?

En 2002, 4 107 greffes de cornée ont été réalisées en France (source Banque Française des Yeux).  La répartition des indications était la suivante :

  • Dans un quart des cas, l’inscription sur les listes d’attente était justifiée par le développement d’une opacité après chirurgie de la cataracte.
  • Dans un quart des cas par une dégénérescence de la cornée (kératocône), atteignant l’enfant ou le jeune adulte ;
  • Les séquelles d’infections (herpétiques notamment) représentent près de 10 % des cas ;
  • Les séquelles de traumatismes : 6 %.
  • Dans 15 % des cas, les patients avaient déjà eu une greffe de cornée.

Les dystrophies bulleuses après chirurgie de la cataracte (20 à 50% des greffes selon les séries) sont toujours la première cause de greffe de cornée en france. Ce type de pathologie douloureuse est très amélioré par la greffe qui entraîne une disparition des douleurs et une amélioration nette de la vision   Cette indication devrait régresser du fait de l’amélioration spectaculaire des technique opératoire de cataracte et de la formation des chirurgiens.

Le kératocône (10 à 30%). Les patients sont opérés quand ils ne peuvent plus être équipés par des lunettes ou des lentilles, ou bien quand on constate une évolution défavorable de la cornée avec un risque de perforation spontanée.

Les kératites infectieuses dont la kératite herpétique (10 à 20%). La kératite herpétique peut récidiver sur le greffon, ce qui nécessite un traitement antiviral tant que le patient est cortisoné. On greffe les yeux qui présentent une opacité stromale et qui n’ont pas eu de poussée d’herpès depuis au moins six mois.

La dystrophie de Fuchs (10%) et les dystrophies héréditaires. Ce sont des causes plus rares mais souvent bilatérales. Contrairement à la dystrophie de Fuchs qui est greffée vers 50 ans, on est amené à greffer très jeunes les patients dont la vue diminue à cause d’opacités importantes et familiales.

Lorsque l’indication d’une transplantation est retenue, le candidat est inscrit sur la liste nationale d’attente gérée par l’Etablissement français des greffes. L’équipe de greffe adresse ensuite une demande à une banque de tissus autorisée. Lorsqu’un greffon est disponible, l’intervention est moins urgente que dans le cas des transplantations d’organes, car les cornées peuvent être conservées plusieurs semaines. Par ailleurs, la cornée étant peu vascularisée et peu immunogène, le risque de rejet est réduit et il n’est pas nécessaire de respecter les règles habituelles de compatibilité sanguine. Les personnes ayant une perforation cornéenne ou une menace de perforation sont prioritaires.

Certains traitements peuvent-ils éviter ou temporiser la greffe de cornée ?

Il existe plusieurs alternatives à la greffe de cornée permettant souvent de reculer l’échéance de la greffe.

Les déformations de la cornée (astigmatismes irréguliers majeurs) peuvent être compensé souvent avec d’excellents résultats par des lentilles de contact rigides perméable au gaz ou par des verres scléraux (plus difficiles à adapter).

Dans le kératocône, la photoablation réfractive au laser excimer, la photablation thérapeutique au laser excimer, les Intacs, les lentilles de contact et les verres scléraux, les implants phakes toriques, peuvent également aider à temporiser la greffe de cornée.

Dans les dystrophies de cornée les dépôts de surface peuvent être gommés par le laser excimer (photoablation thérapeutique au laser excimer)

Dans les œdèmes de cornée, la photoablation thérapeutique au laser excimer permet de réduire les douleurs liées à la kératite bulleuse. Les lentilles de contact pansement hydrophiles réduisent également ces douleurs au prix d’un risque infectieux non négligeable.  Les collyres lubrifiants (ophtasiloxane ®) et les corticoïdes locaux ont également un rôle à jouer.

Comment obtient–on les greffons cornéens ?

1) Le don d’organe et de tissus d’origine humaine : une procédure sous haute surveillance

La loi du 18 janvier 1994  à centralisé le contrôle et l’organisation des greffes de tissu et d’organes au niveau de l’Etablissement Français des Greffes (EFG)

  • Art. 56: Création d’un Etablissement Public National dénommé ” Etablissement Français des Greffes “.
  • Art. 56. – I. – Peuvent seules bénéficier d’une greffe d’organes, de moelle, de cornée ou d’autres tissus dont la liste est fixée par arrêté après avis de l’établissement public, les personnes, quel que soit leur lieu de résidence, qui sont inscrites sur une liste nationale.
  • Art. 56.-II. – Il est créé un établissement public national, dénommé Etablissement français des greffes, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.

L’Etablissement français des greffes est chargé de l’enregistrement de l’inscription des patients sur la liste définie au paragraphe I du présent article, de la gestion de celle-ci et de l’attribution des greffons, qu’ils aient été prélevés en France ou hors du territoire national.

L’Etablissement français des greffes est, en outre, notamment chargé :

  • de promouvoir le don d’organes, de moelle, de cornée ou d’autres tissus en participant à l’information du public;
  • d’établir et de soumettre à homologation par arrêté du ministre chargé de la santé les règles de répartition et d’attribution des greffons; celles-ci devront prendre en considération le caractère d’urgence que peuvent revêtir certaines indications de greffe;
  • de préparer les règles de bonnes pratiques qui doivent s’appliquer au prélèvement, à la conservation, au transport et à la transformation de l’ensemble des parties et produits du corps humain : ces règles sont homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé;
  • de donner un avis au ministre chargé de la santé en ce qui concerne les organismes autorisés à importer et à exporter les tissus et les cellules issus du corps humain;
  • de donner un avis au ministre chargé de la santé sur les autorisations prévues aux articles L. 712-8 à L. 712-20 du code de la santé publique.

L’Etablissement français des greffes est soumis à un régime administratif, budgétaire, financier et comptable, et à un contrôle de l’Etat, adaptés à la nature particulière de ses missions et déterminés par voie réglementaire. Il peut recruter des personnels contractuels, de droit public ou privé. Il peut conclure avec ces agents des contrats à durée indéterminée.

L’établissement est doté d’un conseil médical et scientifique. Ce conseil est consulté par le directeur pour toutes les missions et avis de nature médicale et scientifique confiés à l’établissement. Sa composition et les modalités de nomination de ses membres sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

L’Arrêté du 27 février 1998 impose les points suivants:

  • Assurance de la qualité
  • Réseau de prélèvement
  • Traçabilité
  • Respect du corps humain
  • Gratuité du don de cornée
  • Anonymat du donneur et du receveur
  • Consentement du donneur, éventuellement par l’intermédiaire de la famille
  • Sécurité sanitaire et biologique.

L’Arrêté du 7/12/1999 précise “Tout malade dont l’état de santé nécessite une greffe de cornée est défini comme un receveur potentiel. Son inscription sur la liste nationale des patients en attente de greffe de cornée est un préalable nécessaire à l’attribution d’un greffon cornéen.”

L’inscription est faite par l’équipe médico-chirurgicale portant l’indication de greffe. L’équipe adresse à l’EFG une fiche d’enregistrement. Après examen de cette fiche, l’EFG confirme l’inscription au patient et à l’équipe de greffe. Après confirmation de l’inscription, l’équipe de greffe adresse à une banque de tissus autorisée, une demande de greffon. Il y aura une prescription nominative.

Une attribution prioritaire de greffon sera faite en cas d’indication urgente (perforation avérée ou imminente de la cornée), faible probabilité d’obtention d’un greffon.

Avant de pouvoir être greffée, la cornée est d’abord prélevée sur un donneur décédé puis conservée obligatoirement dans le laboratoire d’une Banque de Cornées agréée.

Depuis le 1er Avril 1997, le prélèvement de la cornée doit obligatoirement être réalisé dans un établissement de santé autorisé administrativement.

Le coordonnateur hospitalier recense dans chaque établissement les personnes décédées (cadavres ou comas dépassés), susceptibles d’être donneuses, puis prend contact avec la famille du défunt dans le but de recueillir le témoignage du consentement. Cet entretien est destiné à s’assurer que le défunt n’avait pas fait connaître de son vivant son opposition au prélèvement. Cette étape nécessite une attention toute particulière car c’est le principal frein au prélèvement. Il existe en effet un lien direct entre la qualité de cette relation instituée avec la famille et le taux d’acceptation du prélèvement de cornées. L’accord des familles est obtenu en moyenne deux fois sur trois, ce qui contribue à la pénurie des greffons.

Il vérifie l’absence de contre-indication médicale au prélèvement de cornées afin d’éviter la transmission de maladies du donneur vers le receveur.  Le don de la cornée ne comporte théoriquement pas de limite d’âge. Même des aveugles peuvent l’effectuer dans la mesure où leur cécité n’est pas due à une affection cornéenne.

Il  obtient la signature du constat de la mort par un médecin indépendant de l’équipe qui va greffer, c’est à dire non ophtalmologiste.

Il interroger le Registre National des Refus, afin de vérifier la non inscription du défunt sur celui-ci.  Le Registre National des Refus (RNR) enregistre depuis le 15 septembre 1998 toutes les personnes qui refusent que l’on prélève les cornées à leur mort. Si la personne décédée n’est pas inscrite sur ce registre, l’équipe médicale doit s’enquérir auprès de la famille des volontés du décédé; il est certain qu’on recueille ainsi l’opinion de la famille si la personne ne s’est pas prononcée sur ce sujet.  Cette rencontre avec la famille est faite dans un endroit calme qui permet la réflexion. Le dialogue pourra éclaircir le problème et permettra aux médecins de s’engager dans le prélèvement des cornées. En cas de refus de la famille, aucun prélèvement ne sera réalisé.

Après validation de la procédure, il vérifie la bonne qualité de la restauration tégumentaire après le prélèvement.

Un prélèvement sanguin est réalisé pour la réalisation des sérologies obligatoires.

La fiche de prélèvement établie par l’équipe de coordination et signée par le représentant administratif de l’Hôpital accompagne le greffon. Elle a pour but de transmettre à la banque de tissus toutes les informations relatives au donneur et nécessaires à la validation du greffon.

2) Le prélèvement de la cornée du donneur

Les greffes de cornées font appel à des tissus pouvant être prélevés chez toute personne décédée, quels que soient l’âge et la cause du décès, pourvu que la cornée soit transparente et non infectée.

Si le prélèvement est réalisé juste après le décès, il n’est pas nécessaire que la circulation et la respiration soient maintenus artificiellement, ce qui devrait en théorie faciliter les prélèvements.

Le prélèvement ne peut être fait que dans des centres autorisés. Dans l’idéal, il doit être réalisé dans les 12 premières heures après le décès. Mais des délais plus longs sont cependant possibles.

Le prélèvement est réalisé par les internes d’ophtalmologie durant leur journée de service ou leur garde, et ceci à toute heure.

Seule la cornée est prélevée (de façon stérile), c’est à dire un petit disque de 11 mm de diamètre.  Le globe oculaire lui même reste entier et en place.  En particulier l’iris qui lui donne sa couleur, n’est pas altéré.

La cornée du donneur est remplacée par une lentille de contact cosmétique et les paupières sont suturées par dessus avec un micro fil transparent,  afin de permettre au globe de conserver son galbe.  Le respect anatomique du défunt est ainsi parfaitement conservé ce qui constitue un élément déterminant dans l’acceptation du prélèvement par les familles.

3) La préservation cornéenne dans les banques d’yeux

Aux USA, la cornée prélevée peut être conservée une semaine à 4°C.

En France, la cornée est mise culture à 31°C, dans des centres appelés banques de tissus, ce qui permet de la conserver pendant 5 semaines et de s’assurer de manière plus rigoureuse de l’absence d’infection.

Cette méthode introduite en France en 1986 par Delbosc est à l’heure actuelle la technique la plus utilisée en Europe. Son principe est de maintenir la viabilité du tissu cornéen, en particulier l’endothélium, en stimulant ses activités métaboliques. Les milieux de conservation se composent essentiellement d’un milieu nutritif, de sérum de veau fœtal , d’antibiotiques, d’antifongiques, d’un indicateur coloré de pH et de substances tampon. L’anneau cornéoscléral est suspendu par un fil dans un flacon en verre contenant 50 ml de milieu de conservation. Le flacon est ensuite déposé dans un incubateur dont l’atmosphère est maintenue à une température constante de +31°C.

Comme pour toute greffe, des analyses sont réalisées chez le donneur pour vérifier l’absence d’infections transmissibles (hépatite, sida, encéphalite…).

4) Les contrôles de qualité du greffon

Une série de contrôles est effectuée portant à la fois sur la sécurité du greffon mais aussi sur sa qualité.

Environ 45% des greffons sont jugés inaptes à la greffe.

Les principaux points de contrôles sont

  • Respect des contre-indications aux dons d’organes (absence d’antécédents à risque chez le donneur)
  • Un contrôle bactériologique des milieux de conservation est effectué à 2 reprises durant le processus de conservation par le service de bactériologie. Lors de la conservation en organoculture, la couleur du milieu est contrôlée tous les jours. Un virage au jaune ou une turbidité indique une infection. La cornée doit alors être détruite. Un contrôle bactériologique est réalisé sur le milieu de prélèvement puis sur le milieu de culture à la fin de la conservation.
  • Contrôle des sérologies légales est effectué sur le sang du donneur. Celui-ci doit être négatif pour HIV 1, HIV 2, antigène P24, HTLV 1, HTLV 2, les virus des hépatites B et C et la syphilis. Un échantillon de sang est par ailleurs conservé pendant 30 ans dans une sérothèque.
  • Transparence macroscopique de la cornée.
  • Contrôle de la viabilité endothéliale :  Contrôle du nombre de cellules dites endothéliales (situées sur la face interne de la cornée) que contient le greffon.  On sait que la transparence à long terme d’une greffe est directement liée au nombre de cellules ainsi qu’à leur morphologie. Pour cela, les cellules endothéliales sont comptées au début et à la fin de la conservation au moyen d’une coloration au bleu trypan. Ainsi une cornée sera jugée apte à la greffe si elle renferme plus de 2000 cellules/mm2, si leur morphologie est régulière et leur taux de mortalité < 2%, si elle ne présente pas de plis transverses recouverts de cellules mortes et si il n’existe pas d’œdème stromal diffus.  Un dernier contrôle de viabilité est systématiquement réalisé 24 à 48 heures avant la greffe lors de la conservation en culture l’organe.
  • La cornée est finalement déclarée conforme si :
    • Il n’y a pas d’antécédent contre-indiquant la greffe chez le donneur
    • Les sérologies légales sont négatives chez le donneur
    • le contrôle microbiologique du milieu de conservation est négatif
    • La qualité de la cornée est satisfaisante lors des deux contrôles

5) La cession de la cornée :

Après conservation en organoculture, la cornée est placée, sans suture, dans un flacon de milieu dit de déturgescence contenant du dextran.

Ce flacon de transport contenant le greffon peut être maintenu à température ambiante pendant 2 à 3 jours avant d’être greffé, ce qui permet un transport aisé vers un centre greffeur éloigné.

La cornée est adressée par la banque des yeux agréée, nominativement, au chirurgien ophtalmologiste greffeur responsable du patient inscrit préalablement sur la liste d’attente nationale gérée par l’établissement français des greffes (EFG).

Si ces contraintes rendent difficile l’activité de prélèvement et expliquent souvent la pénurie des greffons, elles ont cependant l’avantage de respecter les donneurs tout en protégeant les patients receveurs.

Les techniques de greffe de la cornée

La greffe lamellaire antérieure profonde prédescemetique (KLAP)

La greffe lamellaire postérieure endothéliale (DSAEK)

La greffe endothéliale (DMEK)

La greffe de cornée transfixiante

Principes généraux

Le but de l’intervention est de remplacer la cornée malade par une cornée saine et transparente prélevée plusieurs jours auparavant sur un donneur décédé.

La greffe de cornée consiste tout d’abord à prélever un disque de 8,25 mm de diamètre au moyen d’un bistouri circulaire manuel ou semi-automatisé au centre de la cornée donneuse.

Un disque de 8,00 mm de diamètre est ensuite prélevé à partir de la cornée pathologique de l’œil du patient.  Ce disque  est un peu plus petit pour garantir l’étanchéité.  La cornée pathologique est généralement adressée pour analyse histo-pathologique et confirmation du diagnostic.

La greffe proprement dite consiste à suturer le greffon donneur sur le lit receveur par une suture de monofilament nylon 10.0 (épaisseur de 1/50 mm, fil non résorbable et très bien toléré).  Le chirurgien effectue un surjet (suture continue) ou des points séparés (x 16 ou 32) ou une combinaison des deux (8 points et un surjet).   Dans tous les cas les nœuds sont enfouis par rotation au sein de la cornée pour éviter l’irritation de la surface de la cornée.

Au cours de cette intervention, le chirurgien peut associer d’autres gestes chirurgicaux : chirurgie de la cataracte, changement d’implant intra-oculaire, vitrectomie, chirurgie du glaucome…

La greffe de cornée peut être réalisée le plus souvent sous anesthésie locale et nécessite une hospitalisation de 1 à 6 jours suivant les habitudes des différentes équipes médicales.

La durée moyenne du séjour est de 1 à 3  jours pour cette intervention.

Les suites opératoires ne sont pas douloureuses, mais comportent parfois un inconfort marqué (sensibilité à la lumière, larmoiement, difficulté à ouvrir l’œil).

Le traitement postopératoire se résume le plus souvent à l’instillation de collyres antibiotiques, anti-inflammatoires et cicatrisants.

Une coque de protection oculaire sans pansement est mise en place pendant les dix premières nuits.  Des verres solaires peuvent être portés si nécessaire, pendant la journée.

Un arrêt de travail de 8 à 21 jours peut être prescrit.

La cicatrisation de la greffe de cornée est très lente (plus de 5 ans).

Les points de suture sont laissés en place un an en moyenne. Ils sont enlevés s’ils se desserrent et provoquent une inflammation ou s’ils sont trop serrés.

La cornée greffée ne retrouve jamais plus de 60% de la résistance mécanique de la cornée d’origine et il est donc très important d’éviter les contusions oculaires pendant le reste de l’existence..

La récupération visuelle varie selon les sujets.

Si dans certains cas, les sujets jeunes opérés de kératocônes peuvent récupérer une acuité normale en moins d’une semaine, la majorité des patients ne progresse que d’environ 1/10ème d’acuité visuelle chaque mois après l’intervention.

Il faut donc environ 6 mois à un an dans certains cas pour apprécier le résultat visuel définitif.

Le pronostic de l’intervention est bon avec 90% de greffons transparents, 5 ans après la chirurgie.

Si les deux yeux devaient être greffés, la deuxième greffe sera réalisée quelques mois après la première.

Comment se déroule l’intervention de greffe de cornée ?

Préparation préopératoire

Un collyre myotique (pilocarpine) est instillé dans l’œil pour resserrer la pupille.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locale, sous microscope opératoire.

Il sera installé confortablement sur la table d’opération sur le dos. La tête repose sur une têtière, les bras sont allongés le long du corps et fixés. Un coussin sera placé sous les genoux afin de soulager la région lombaire et les jambes seront fixées.

Le chirurgien sera à la tête du patient.

L’antisepsie est réalisée à la bétadine ophtalmique 5%  ou 10% sur l’hémiface côté à opérer, en lavant soigneusement les culs de sacs conjonctivaux.

Le corps, ainsi que la face du patient sont recouverts d’un champ non tissé stérile, adhésif autour de l’œil.

Les cils sont exclus du champ opératoire et fixés à la peau par Stéristrips autocollants.

Mise en place du microscope par le chirurgien et de la pédale de commande de focalisation, du zoom et de déplacement, sont suivis d’un changement de gant.

Avant de commencer l’intervention, le chirurgien vérifie la fiche de conformité accompagnant le greffon, sur laquelle figure le statut sérologique du donneur ainsi que les contrôles qualité endothéliaux et de sécurité microbiologique.

Intervention proprement dite

Pose de l’écarteur à paupières (blépharostat à vis)

Détermination du diamètre de la cornée à greffer (En général 8.25 mm, parfois 7.25 ou 6.25)

Le centre de la cornée est repéré et vérifié au compas.  Il s’agit d’un point crucial.  Un décentrement favorise le rejet et l’astigmatisme irrégulier.

Le greffon est préparé sur la table d’instrumentation.  Il est posé sur un socle de silicone (face épithéliale vers le bas, face endothéliale vers de haut), puis trépané (enclume de Hanna ou de Castroviejo)  avant d’être mis en attente.

La cornée du receveur est trépanée (Trépan semi-automatique de Hanna) par sa face épithéliale selon un diamètre identique ou supérieur de 0.25 mm à celui du greffon.

La découpe est complétée aux ciseaux courbes de Troutman.  La berge profonde (Descemet) est régularisée soigneusement aux ciseaux de Vannas.

Le greffon est positionné sous protection de produit viscoélastique et amarré par 4 points de nylon 10/0 cardinaux.

La sutures est complétée par un surjet (suture continue) ou des points séparés (x 16 ou 32) ou une combinaison des deux (8 points et un surjet).   Dans tous les cas les nœuds sont enfouis par rotation au sein de la cornée pour éviter l’irritation de la surface de la cornée.

L’intérêt des points séparés est de pouvoir les enlever progressivement plus tard, et ainsi mieux réduire l’astigmatisme (aspect quantitatif).  L’intérêt du surjet est qu’il assure une distribution des forces plus régulière sur la circonférence de la cornée, et permet d’obtenir un astigmatisme plus régulier (aspect qualitatif).

L’art du chirurgien est d’équilibrer aussi bien qu possible la tension des fils pour préserver la sphéricité de la cornée greffée et éviter l’astigmatisme, et surtout d’affronter parfaitement les berges superficielle et profonde de la greffe aux berges du lit receveur.

En fin d’intervention l’étanchéité est vérifiée et on pose un pansement protecteur surmonté d’une coque protectrice.

D’autres chirurgies endoculaires associées sont possibles

  • Extraction d’une cataracte et implantation
  • Vitrectomie
  • Changement d’un implant posé antérieurement
  • traitement d’un glaucome.

Ces gestes opératoires sont alors faits à ciel ouvert ce qui nécessite beaucoup et délicatesse et de sang froid de la part du chirurgien, car il n’existe alors aucune barrière entre la rétine et l’extérieur de l’œil.

L’hospitalisation dure entre 1 et 8 jours selon les établissements et les chirurgiens

Des prélèvements microbiologiques (type hémocultures sur 3 flacons Bactec ® aéro-anaérobie et Sabouraud) sont réalisés sur le liquide de conservation du greffon à la fin du geste. La collerette restante du greffon est envoyée au laboratoire de microbiologie.

La cornée pathologique est adressée au laboratoire d’anatomopathologie.

La fiche de distribution de produits sanguins labiles (fiche de traçabilité du greffon) doit être remplie et signée par le chirurgien, un exemplaire sera renvoyé à la banque de cornées, un autre sera classé dans le dossier médical du patient.

Quels traitements doit-on faire après la greffe de cornée ?

Corticoïdes

C’est le traitement primordial qui suit la chirurgie. Seul l’ophtalmologiste peut dire qu’elle est la posologie à suivre et les médicaments à instiller. Le patient ne doit pas modifier du tout le traitement, car cela risquerait d’entraîner des complications et principalement un rejet. On utilise habituellement de la dexaméthasone (Maxidrol ©, Chibrocadron©) pendant longtemps, de six mois à deux ans. La posologie du médicament sera modifiée et on diminuera progressivement les doses.

Des effets secondaires sévères peuvent survenir à cause de ces médicaments, que ce soit un glaucome par augmentation de la pression intra-oculaire, une cataracte ou même un herpès oculaire. La surveillance ophtalmologique doit donc être rigoureuse et toute anomalie signalée rapidement au médecin (douleur, baisse de la vision, céphalées).

Ciclosporine

Cette molécule sous la forme de collyre peut être utilisée en association avec les corticoïdes. Son indication est fonction de l’état de l’oeil.

On peut l’utiliser par voie orale pour compléter l’action des autres médicaments; ce traitement nécessite une surveillance rigoureuse de la fonction rénale et de différents éléments (tension artérielle, fonction hépatique). Cet immunosuppresseur n’est utilisé que par les médecins habitués à gérer les problèmes de risque de rejet. le dictionnaire Vidal des médicaments décrit vingt classes de médicaments avec lesquels la ciclosporine peut donner des interactions médicamenteuses.

Antiherpétiques

En cas de kératite herpétique on prescrira de l’aciclovir (Zovirax©) our son précurseur (Zelitrex ®) pour éviter une récidive.

Quelles sont les suites habituelles de la greffe de cornée ?

Le patient est réinstallé dans son lit, de façon confortable, en toute sécurité et conduit en salle de soins post-interventionnels, avec son dossier (sur lequel l’infirmière circulante aura noté les transmissions) et les consignes post-opératoires (antibiothérapie post-opératoire le plus souvent).

Dans les semaines qui suivent l’intervention, les activités physiques doivent être limitées, pour permettre une bonne cicatrisation.

Par la suite, les sports violents (boxe, karaté, balle…) restent contre-indiqués pour éviter les traumatismes oculaires.   Une protection adaptée peut être rcommandée pour tous les sports de balle ou d’opposition (lunettes de protection en polycarbonate).

Une surveillance ophtalmologique régulière est indispensable pour dépister un rejet ou une complication, comme une infection, une augmentation de la pression intraoculaire ou une cataracte.

Tout signe anormal (douleurs oculaires, baisse de la vision, maux de tête…) doit être signalé rapidement au médecin. Les consultations sont d’abord mensuelles puis pourront être plus espacées : tous six mois, puis tous les ans.

Les résultats anatomiques sont excellent avec entre 60 et 95% des greffons clair à 5 ans selon la pathologie cornéenne en cause, la qualité de l’acte chirurgical (centrage du greffon, affrontement des berges), et la qualité du suivi post-opératoire (éducation du patient, suivi de l’efficacité du traitement local, dépistage des complications, prévention du risque traumatique).

Taux de succès habituel (en % à 5 ans) de la greffe transfixiante

  • Kératocône 95
  • Dystrophie de Fuchs endothéliale débutante 80-90
  • Cicatrice ou dystrophie stromales 80-90
  • Œdème de cornée avancé 50-80
  • Infections bactérienne ou herpétique 50-80
  • Infection fongique 0-50
  • Regreffe (2eme greffe) 0-70
  • Regreffe (à partir de la 3ème) 0-50
  • Vascularisation du lit receveur supérieure à 3 quadrants 0-50
  • Inflammation active (greffe à chaud) 0-50
  • Pathologie de surface sévère 0-50
  • Greffon de plus de 10 mm 0-50

Les résultats fonctionnels (acuité visuelle) dépendent essentiellement du potentiel sensoriel et optique de l’œil (rétine et nerf optique de bonne qualité, transparence du cristallin, faible diamètre pupillaire) et de la qualité de l’acte chirurgical (trépanation perpendiculaire automatisée, tension des sutures, réglage postopératoire de l’astigmatisme). Une acuité visuelle supérieure à 5/10ème est obtenue chez 50 à 70% des patients ayant un greffon clair.

L’absence de traitement immunosuppresseur général permet d’éviter l’un des inconvénients majeurs des greffes.

Si l’astigmatisme est fréquent, en raison d’une modification de la courbure de la cornée, une bonne maîtrise de la technique chirurgicale permet d’éviter qu’il soit trop important.

L’ablation des points de cornée : Au fil des mois on serra amené à enlever les points détendus source d’inflammation et d’irritation. On enlèvera aussi les points trop serrés à partir du 3ème mois en cas d’astigmatisme gênant la vision. L’ablation des points est délicate et sera guidée par la topographie cornéenne qui donnera une bonne idée de la surface oculaire.

Si une opération sur le deuxième oeil est prévue (comme pour le kératocône par exemple), le patient déjà inscrit sur la liste des greffes devra attendre quelques mois pour être greffé.

Quelles sont les complications de la greffe de cornée ?

Parfois des complications surviennent, peu graves comme une hypertonie transitoire, ou plus graves comme un rejet de la greffe de cornée.

Le rejet de greffe de cornée

Risque de rejet

Les rejets sont rares et généralement curables.

Ils ont l’avantage de pouvoir être décelés très rapidement et facilement, car l’oeil devient rouge, douloureux, larmoyant et l’acuité visuelle baisse. Une augmentation de la corticothérapie locale et de la ciclosporine en collyre permettent le plus souvent de traiter ces rejets.

Le risque est maximal dans les premiers mois qui suivent l’intervention.

Toutefois des rejets tardifs sont possibles, même 20 ans après la transplantation.

Si le rejet ne peut être maîtrisé, une deuxième tentative reste possible.

Les collyres de corticoïdes sont poursuivis pendant six mois à deux ans, en diminuant progressivement les doses.

Si les risques de rejet sont faibles, le traitement immunosuppresseur local peut ensuite être arrêté.

Il n’est maintenu que lorsque l’on redoute un rejet, en raison de facteurs particuliers comme des greffes répétées, une cornée vascularisée ou un jeune âge (inférieur à 12 ans).

Lorsque la greffe a été réalisée en raison d’un herpès oculaire, un médicament antiherpétique (Zovirax ®, Zelitrex ®) doit être pris pour éviter les récidives.

Définition

C’est la principale complication de la greffe de cornée.

Les rejets sont peu fréquents (entre 10 et 20%) et généralement curables.

Il s’agit d’une réaction immunitaire de l’hôte qui va essayer de combattre le greffon qu’on vient de placer, en mobilisant ses lymphocytes T. Ces cellules vont s’attaquer aux cellules du donneur, grâce à des substances (cytokines: interféron gamma et interleukine 2).

On assiste alors à une destruction des cellules endothéliales de la cornée, ce qui entraîne un oedème et une opacification du greffon. Ce phénomène d’oedème apparaît dès qu’il y a moins de 500 cellules/mm2.

Le risque de rejet, normalement de 10%,  augmente parfois au-delà de 50% en cas de néovaisseaux cornéens.

Les symptômes du rejet de la greffe doivent être connus du patient

Le patient doit consulter son ophtalmologiste traitant ou son chirurgien en urgence, en cas de

  • douleur
  • rougeur de l’oeil
  • gêne à la lumière (photophobie)armoiment
  • baisse de vision

L’examen précisera la nature du rejet et sa sévérité.  On distingue ainsi

  • le rejet endothélial, survient entre dix jours et plusieurs mois après la chirurgie. On constate une réaction inflammatoire sévère de la chambre antérieure qui peut être localisée (ligne de Khodadoust) ou généralisée (forme diffuse). La ligne de Khodadoust correspond à des précipités rétro-cornéens qui séparent une zone transparente claire d’une zone périphérique oedémateuse.
  • le rejet stromal se manifeste par une opacification périphérique stromale avec appel de néovaisseaux limbiques
  • le rejet sous-épithélial fait évoquer une kératoconjonctivite à adénovirus avec des nodules sous-épithéliaux
  • le rejet épithélial correspond à une ligne superficielle fluo+ centripète, le greffon restant clair.

Le traitement

Il consistera en une corticothérapie locale à forte doses (une instillation de collyre toutes les heures) et s’accompagnera parfois d’un traitement par voie générale.

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